Hallucinations (adulte jeune, personne âgée) : bilan d'organicité

Psychiatrie-addictologie · Symptôme ou situation · mise à jour le 08/11/2026

Fréquence : Hallucinations visuelles chez 15 à 60 % des personnes malvoyantes selon le degré de baisse visuelle (syndrome de Charles Bonnet) et, au fil de l'évolution, chez plus de 80 % des patients parkinsoniens ^[1]

Adulte jeune : premier épisode psychotique

Bilan à réaliser à jeun.

Toujours éliminer une cause organique ou toxique avant de conclure à une psychose primaire. Environ 3 % des premiers épisodes psychotiques ont une origine organique ^[2]. Un examen physique complet est nécessaire, avec examen neurologique soigneux, constantes et ECG ^[2]. Une présentation atypique (symptômes apparus après une maladie somatique, lien physiopathologique plausible) oriente vers une psychose secondaire ^[5]. Rechercher les consommations de cannabis, d'alcool, d'ecstasy et d'autres toxiques, et les médicaments prescrits qui peuvent induire une psychose ^[2,6].

Délai. Le patient doit voir un psychiatre au plus vite, dans la semaine au maximum ^[2]. Ne pas débuter d'antipsychotique en soins primaires sans l'avis d'un psychiatre ^[6].

Le bilan biologique cherche un diagnostic différentiel curable ^[2]. Il n'existe pas de recommandation française officielle récente : le livret de Marie-Odile Krebs (C'JAAD, Sainte-Anne) synthétise les recommandations australiennes de 2016 et propose en systématique NFS, CRP, ionogramme avec calcémie, urée, créatinine, bilan hépatique, glycémie à jeun, bilan lipidique, prolactine, TSH, vitamine B12 et folates, sérologie syphilis, cuivre et céruloplasmine, anticorps antinucléaires, sérologie VIH, toxiques urinaires et β-hCG chez les jeunes femmes ; la sérologie VHC seulement en cas de facteur de risque ^[2]. La revue systématique de Dissaux (2023) retient comme examens initiaux CRP, TSH, ammoniémie, céruloplasmine, sérologies syphilis et VIH (avec le consentement du patient), anticorps antinucléaires et anti-NMDA ^[5]. L'ordonnance ci-dessus garde le socle commun ; les examens plus spécialisés (anticorps anti-NMDA, ammoniémie, ponction lombaire, EEG, IRM) relèvent du psychiatre ou du neurologue.

Toxiques urinaires et remboursement : la recherche relève de l'acte 0659, pris en charge seulement pour un diagnostic d'urgence ou une surveillance thérapeutique ^[7] ; hors situation d'urgence, écrire « NR » sur l'ordonnance.

Bilan avant antipsychotique (souvent fait en même temps) : poids, tour de taille, pouls et pression artérielle, glycémie à jeun ou HbA1c, bilan lipidique, prolactine ; ECG selon le résumé des caractéristiques du produit ou en cas de risque cardiovasculaire ^[6]. Voir la fiche « Traitement : anti-psychotique ».

Toxiques urinaires : la NABM ne prévoit la prise en charge des dosages de stupéfiants non nommément inscrits (actes 1659 dans le sang, 0659 dans un autre liquide) que pour un diagnostic d'urgence ou une surveillance thérapeutique ^[7] : en dehors de l'urgence, la recherche est en pratique à la charge du patient ; le préciser au laboratoire.

Recommandation australienne et néo-zélandaise (RANZCP 2016) ^[3] : examen physique et neurologique ; NFS et VS ; ionogramme, bilan hépatique ; glycémie à jeun, cholestérol, triglycérides ; bilan thyroïdien ; sérologies des hépatites, et VIH si indiqué ; anticorps anti-NMDAR, anti-VGKC et anti-GAD, à interpréter avec un neurologue ; toxiques urinaires ; ECG ; EEG si indiqué ; IRM cérébrale (les experts sont partagés sur son caractère systématique) ; dépistage des IST si indiqué. Elle ne cite ni vitamine B12 et folates, ni céruloplasmine, ni anticorps antinucléaires, que le livret C'JAAD place dans le bilan systématique ^[2,3].

Ailleurs dans le monde : la recommandation allemande S3 (version d'octobre 2025) rend obligatoires NFS avec formule, glycémie à jeun (± HbA1c), ALAT, gamma-GT, créatinine, sodium, potassium, calcium, VS ou CRP, TSH et recherche urinaire de drogues, et garde pour les cas avec signes d'appel la CK, le bilan rhumatologique, le fer et le cuivre, les vitamines B1, B6 et B12 et les sérologies ^[4] (consensus d'experts). L'American Psychiatric Association (APA, 2020) demande NFS, électrolytes, fonctions rénale et hépatique, TSH et test de grossesse chez la femme en âge de procréer, et les toxiques selon la clinique ^[8] (avis d'experts). Le NICE confie l'évaluation à l'équipe spécialisée, qui cherche une cause organique par l'anamnèse et l'examen physique, sans liste d'examens ^[6] (organisation des soins). Les sérologies de la syphilis et du VIH, fermes ici, sont conditionnelles dans la S3 et, pour le VIH, en Australie ^[3,4] (périmètres différents) ; la CK et la sérologie VHB figurent en option d'après ces textes ^[3,4]. L'IRM cérébrale, systématique pour le livret français C'JAAD et obligatoire pour la S3 ^[2,4], n'est pas recommandée en routine au Royaume-Uni (évaluation de 2008) ^[6] et dépend de l'examen neurologique ou de l'histoire pour l'APA ^[8].

Personne âgée : hallucinations récentes

Premier réflexe : une confusion ? Chez la personne âgée, devant des hallucinations, rechercher d'abord une confusion (delirium) et une cause somatique ou médicamenteuse ^[1]. Les hallucinations visuelles sont la modalité la plus fréquente de la confusion, avec obnubilation et troubles du sommeil ^[1]. Le bilan biologique est alors celui de la confusion recommandé par la HAS (ionogramme, créatinine, protides, calcémie, glycémie, NFS, CRP, bandelette urinaire) ^[11] : voir la fiche « Syndrome confusionnel ».

Les causes les plus fréquentes, hors confusion ^[1,13] :

• baisse visuelle (cataracte, maladie de la rétine, des voies visuelles) : hallucinations visuelles du syndrome de Charles Bonnet, typiquement des images construites, chez une personne qui sait qu'elles ne sont pas réelles et sans trouble cognitif marqué ^[13] ; certains patients adressés pour ce syndrome ont en fait une démence méconnue, avec une conscience partielle ou fluctuante du caractère irréel ^[1] ;
• baisse auditive : hallucinations auditives ^[13] ;
• maladie de Parkinson, démence à corps de Lewy, maladie d'Alzheimer : hallucinations visuelles fréquentes ^[1,13]. Dans la démence à corps de Lewy, les fluctuations rendent la distinction avec une confusion difficile, et un neuroleptique même à faible dose peut avoir des conséquences graves (sédation excessive, coma) ^[11].

Médicaments. Revoir l'ordonnance : anticholinergiques et opioïdes surtout ^[1] ; corticoïdes, lévétiracétam, antipaludéens, agonistes dopaminergiques (pramipexole, ropinirole, rotigotine), losartan, tramadol ^[13]. Chez le parkinsonien, alléger le traitement en commençant par les anticholinergiques, l'amantadine et les IMAO-B, puis les agonistes dopaminergiques et les inhibiteurs de la COMT, en surveillant l'aggravation motrice ^[1].

Démarche : examen physique et recherche de confusion, revue des médicaments, évaluation cognitive et ophtalmologique (une atteinte peut masquer l'autre) ^[1,13]. Les examens ciblés (TSH, vitamine B12, dosages de médicaments) se choisissent selon l'interrogatoire et l'examen ^[9].

Toutes les hallucinations ne sont pas pathologiques : elles surviennent aussi chez des personnes sans aucun trouble mental ^[13] ; la revue de Badcock consacrée à la personne âgée décrit notamment les hallucinations du deuil (voir, entendre, sentir la présence du défunt) ^[13].

Ailleurs dans le monde : la recommandation écossaise SIGN 157 (2019) liste comme examens courants de la confusion urée et électrolytes, NFS, CRP, bilan hépatique, calcémie et bilan thyroïdien, plus vitamine B12 et folates en cas de doute sur la nutrition ou de macrocytose, tout en reconnaissant que ces examens de base reposent sur peu de preuves ^[10] (niveau de preuve faible). Elle rappelle qu'une bandelette urinaire positive ne prouve pas une infection, car la bactériurie asymptomatique existe à cet âge ^[10]. Une revue de l'American Family Physician juge les examens initiaux peu coûteux et à utiliser largement quand le diagnostic n'est pas clair, avec ammoniémie, phosphore, magnésium, gaz du sang et toxiques ^[12] (choix de pratique américain). Le NICE ne donne pas de liste : cause sous-jacente à identifier dans la confusion, examens sanguins et urinaires adaptés devant un déclin cognitif ^[14,15]. Le bilan hépatique et les folates, que le bilan initial de la HAS ne mentionne pas ^[11], figurent en option.

Psychose atypique de l'adolescent ou de l'adulte jeune : maladies héréditaires du métabolisme traitables

Quand y penser. Devant une psychose de l'adolescent ou de l'adulte jeune, les signes d'alerte de premier rang sont les hallucinations visuelles, la confusion, la catatonie, la fluctuation des symptômes, une réponse inhabituelle ou paradoxale au traitement et un déclin cognitif progressif ; associés à des signes de second rang (début précoce, début aigu, déficience intellectuelle, inefficacité du traitement), ils doivent faire évoquer une maladie héréditaire du métabolisme ^[17]. La résistance au traitement, voire l'aggravation, doit aussi alerter ^[17]. Les signes psychiatriques sont le plus souvent peu spécifiques : c'est le contexte somatique qui oriente ^[17]. Dans une série de 268 patients psychotiques soumis à un dépistage métabolique, 15 avaient une maladie métabolique traitable ^[17].

Orientation selon le contexte ^[18] :

• maladie de Wilson : tremblement, dystonie, dysarthrie, anneau de Kayser-Fleischer ; examen : céruloplasmine ^[18]. Les modifications du caractère et du comportement sont fréquentes et souvent banalisées à l'adolescence, ce qui retarde le diagnostic ; la maladie peut entrer par un syndrome dépressif, une conduite addictive, voire une psychose avec hallucinations ^[16]. La psychose vraie reste rare (1 % dans une série de 195 patients), loin derrière les troubles du comportement et la dépression ^[17]. Les symptômes apparaissent le plus souvent entre 5 et 35 ans, mais des formes neurologiques ont été révélées jusqu'à 55 ans ^[16] ;
• déficits du cycle de l'urée : confusion, douleurs abdominales, nausées et vomissements, déclenchés par un apport protéique, une chirurgie ou certains médicaments (valproate, corticoïdes) ; examen : ammoniémie ^[18]. Ils doivent figurer dans le diagnostic différentiel de toute maladie psychiatrique aiguë, à tout âge, avec un dosage de l'ammoniémie fait en urgence, résultat attendu dans les 30 minutes ^[21] : c'est un examen des urgences, pas du cabinet ;
• homocystinuries (déficit en cystathionine β-synthase, troubles de la reméthylation) : thrombose, myopie forte ou ectopie du cristallin, scoliose, morphotype marfanoïde, ataxie, régression ; examen : homocystéine ^[18]. Des complications psychiatriques touchent 51 % des adultes atteints de déficit en cystathionine β-synthase ^[17] ;
• porphyrie aiguë : urines noires ou rouges, accès périodiques, douleurs abdominales, constipation, confusion ; examen : porphobilinogène urinaire ^[18]. À évoquer devant tout syndrome psychiatrique avec des douleurs inexpliquées, surtout cycliques ^[17]. Pendant une crise, l'acide delta-aminolévulinique et le porphobilinogène urinaires sont au moins 5 fois au-dessus de la normale ^[20] ; ils peuvent être normaux entre les accès ^[17], ou rester élevés des mois après une crise ^[20] ;
• maladie de Niemann-Pick type C : signes psychiatriques associés à des signes neurologiques (ataxie, dystonie, dysarthrie), paralysie supranucléaire verticale du regard, splénomégalie ^[18,22]. Jusqu'à un tiers des adolescents et adultes commencent par des troubles psychiatriques (psychose, hallucinations auditives ou visuelles, dépression), souvent résistants au traitement ^[22]. La paralysie verticale du regard se cherche en faisant regarder le patient en haut puis en bas sur commande, sans suivre le doigt de l'examinateur ^[17]. Le diagnostic biologique (oxystérols, lyso-sphingomyéline, acides biliaires plasmatiques, puis génétique) relève d'un laboratoire spécialisé ^[22] : adresser ;
• xanthomatose cérébrotendineuse : diarrhée chronique, cataracte juvénile, paraplégie spastique, xanthomes tendineux ; examen : cholestanol ^[17,18], en laboratoire spécialisé : adresser.

Interpréter la céruloplasmine ^[16] : normale entre 0,2 et 0,4 g/L ; augmentée par une inflammation, une infection, un traitement œstrogénique ou une grossesse ; abaissée chez l'hétérozygote sain (qui ne fera pas la maladie), en cas d'insuffisance hépatique, de malabsorption, de malnutrition ou de syndrome néphrotique. Le cuivre échangeable et son rapport au cuivre total (REC) se dosent dans un laboratoire labellisé ; l'anneau de Kayser-Fleischer se cherche à la lampe à fente (ophtalmologiste), présent chez plus de 95 % des formes neurologiques ^[16]. En cas de doute, le diagnostic se confirme avec le centre de référence ^[16].

Antipsychotiques : dans la maladie de Wilson, ils peuvent provoquer une akinésie et une rigidité qui progressent malgré les chélateurs, et sont à éviter autant que possible ^[17] ; si un traitement est nécessaire, préférer un neuroleptique atypique ^[16]. Un antipsychotique ne se débute pas en soins primaires sans l'avis d'un psychiatre ^[6].

Adresser : toute anomalie, ou une forte suspicion malgré un bilan normal, relève d'un avis spécialisé (psychiatre, neurologue, centre de maladies héréditaires du métabolisme) ; le dépistage de ces maladies est spécialisé ^[17].

Remboursement : la céruloplasmine (acte 1809), la cuprémie (0547), la cuprurie (2008) et les porphyrines urinaires (0638) sont à la nomenclature ; l'homocystéine, le porphobilinogène et l'acide delta-aminolévulinique n'y figurent pas ^[23].

Ailleurs dans le monde : la recommandation allemande S3 range ces maladies (Niemann-Pick, Wilson, déficits du cycle de l'urée, homocystéinémie, xanthomatose cérébrale, porphyries) parmi les causes de psychose secondaire et garde le bilan du cuivre et les dosages spécialisés pour les cas avec signes d'appel, comme ici ^[4]. L'APA (2020) cite la maladie de Wilson parmi les affections qui peuvent imiter la schizophrénie ^[8]. Le NICE (CG178) demande de rechercher une maladie organique par l'anamnèse et l'examen physique, sans citer ces dosages ^[6].

Sources

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2. Krebs MO, Lejuste F. Psychoses débutantes : pour une prise en charge précoce et intégrée. Livret du Centre d'évaluation jeunes adultes-adolescents (C'JAAD), centre hospitalier Sainte-Anne, 2017 (synthèse des Australian Clinical Guidelines for Early Psychosis, 2e édition, 2016 ; édité avec le soutien d'un laboratoire pharmaceutique).
3. Galletly C, Castle D, Dark F, et al. Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for the management of schizophrenia and related disorders. Aust N Z J Psychiatry. 2016;50(5):410-472.
4. Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN). S3-Leitlinie Schizophrenie (living), Langfassung, AWMF-Registernummer 038-009, version MAGICapp du 17/10/2025 (fichier de décembre 2025).
5. Dissaux N, Neyme P, Kim-Dufor DH, et al. Psychosis caused by a somatic condition: how to make the diagnosis? A systematic literature review. Children (Basel). 2023;10(9):1439.
6. National Institute for Health and Care Excellence. Psychosis and schizophrenia in adults: prevention and management. Clinical guideline CG178, février 2014, dernière mise à jour le 4 septembre 2026.
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8. American Psychiatric Association. The American Psychiatric Association Practice Guideline for the Treatment of Patients With Schizophrenia, Third Edition. Washington, DC : APA, 2020 (tableau 2, repris dans le diaporama de formation officiel de l'APA).
9. Inouye SK, Westendorp RG, Saczynski JS. Delirium in elderly people. Lancet. 2014;383(9920):911-22.
10. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN 157: Risk reduction and management of delirium. Mars 2019.
11. Haute Autorité de santé. Confusion aiguë chez la personne âgée : prise en charge initiale de l'agitation. Recommandations de bonne pratique, mai 2009.
12. Veauthier B, Hornecker JR, Thrasher T. Recent-Onset Altered Mental Status: Evaluation and Management. Am Fam Physician. 2021;104(5):461-470.
13. Badcock JC, Larøi F, Kamp K, et al. Hallucinations in older adults: a practical review. Schizophr Bull. 2020;46(6):1382-95.
14. National Institute for Health and Care Excellence. Delirium: prevention, diagnosis and management in hospital and long-term care. Clinical guideline CG103, 28 juillet 2010, dernière mise à jour le 18 janvier 2023.
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23. Assurance maladie. Nomenclature des actes de biologie médicale (NABM), version 105 : actes 0547 (cuprémie), 1809 (céruloplasmine), 2008 (cuivre urinaire), 0637-0638 (porphyrines urinaires).