Fièvre aiguë de l'enfant et du nourrisson sans point d'appel

Pédiatrie · Symptôme ou situation · mise à jour le 08/11/2026

Fréquence : La fièvre motive environ 30 % des consultations pédiatriques (chez le médecin généraliste ou le pédiatre ; donnée ancienne, étude de Metz, 2004) ^[1].

Version NICE — pas de NFS ni de CRP en ville (3 mois ou plus, sans signe de gravité)

Évaluer d'abord le risque de maladie grave avec les « feux tricolores » du NICE ; le chiffre de température seul ne permet pas de repérer la maladie grave après 6 mois ^[3], et la réponse ou l'absence de réponse aux antipyrétiques ne départage pas une maladie grave d'une maladie bénigne ^[3]. La HAS fait rechercher : âge de moins de 3 mois, difficulté respiratoire ou fréquence respiratoire élevée, conscience altérée, absence de réponse aux stimulations, fontanelle bombée, pâleur ou cyanose, cris faibles ou geignards, raideur de nuque ^[4].

• Rouge (risque élevé) : peau pâle, marbrée, grise ou bleue ; aucune réponse aux sollicitations ; enfant qui paraît malade au soignant ; ne se réveille pas ou ne reste pas éveillé ; cri faible, aigu ou continu ; geignement ; fréquence respiratoire > 60/min ; tirage modéré ou sévère ; pli cutané ; éruption qui ne s'efface pas à la pression ; fontanelle bombée ; raideur de nuque ; état de mal ; signes neurologiques focaux ^[3]. Conduite : voir l'onglet « Signe de gravité ».
• Orange (risque intermédiaire) : pâleur rapportée par les parents, moindre réactivité, absence de sourire, activité diminuée ; battement des ailes du nez, tachypnée (> 50/min de 6 à 12 mois, > 40/min après 12 mois), SpO2 ≤ 95 %, crépitants ; tachycardie (> 160/min avant 1 an, > 150/min de 1 à 2 ans, > 140/min de 2 à 5 ans), temps de recoloration ≥ 3 secondes, muqueuses sèches, diminution des prises alimentaires ou de la diurèse ; âge de 3 à 6 mois avec température ≥ 39 °C ; fièvre depuis 5 jours ou plus ; frissons ; membre gonflé ou non utilisé ^[3]. Conduite en soins primaires sans diagnostic : filet de sécurité (consignes écrites, réévaluation programmée) ou avis pédiatrique ^[3]. En milieu pédiatrique, ces enfants ont analyse d'urines, NFS, CRP et hémocultures, sauf avis contraire d'un pédiatre expérimenté ^[3].
• Vert (risque faible) : soins à domicile avec consignes de reconsultation ^[3].

Pourquoi les urines : la fièvre fait partie des signes qui augmentent la probabilité d'infection urinaire, et l'enfant fébrile sans foyer adressé en milieu pédiatrique sans aucun signe de gravité a quand même une analyse d'urines ^[2,3]. Recueil par miction en milieu de jet si possible, sinon par collecteur selon les instructions du fabricant ; urines à porter au laboratoire ou à réfrigérer si la culture ne peut pas être faite dans les 4 heures ^[2].

Lire la bandelette ^[2] :

• de 3 mois à 3 ans : leucocytes et nitrites négatifs, pas d'antibiotique ni de culture ; l'un ou l'autre positif, culture et antibiotique ;
• à partir de 3 ans : leucocytes et nitrites positifs, infection urinaire probable (culture si risque intermédiaire ou élevé, ou antécédent d'infection urinaire) ; nitrites seuls, antibiotique si les urines étaient fraîches et culture ; leucocytes seuls, culture sans antibiotique sauf signes urinaires nets (une leucocyturie isolée peut traduire une infection hors de l'appareil urinaire) ; tout négatif, chercher une autre cause.

Voir la fiche « Infection urinaire de l'enfant » pour le traitement et le suivi.

Pas d'antibiotique oral « d'attente » dans une fièvre sans foyer ^[3].

Fièvre de 5 jours ou plus : c'est un signe orange, et il faut penser à une maladie de Kawasaki (conjonctivite bilatérale sans sécrétion, lèvres rouges et fissurées, langue framboisée, œdème et rougeur des mains et des pieds, éruption polymorphe, adénopathie cervicale), signes à demander aux parents car ils peuvent avoir disparu au moment de l'examen ; avant 1 an, les formes sont plus pauvres mais le risque coronarien est plus élevé ^[3]. Voir la fiche « Éruption fébrile », onglet Kawasaki.

Fièvre au retour d'une zone d'endémie palustre : voir l'onglet dédié.

Ailleurs dans le monde : la revue américaine de l'AAFP (2020) retient la même démarche de 3 mois à 3 ans chez l'enfant à faible risque : bandelette si une infection urinaire est suspectée ou si aucune autre source n'est trouvée, analyse et culture d'urines si elle montre des leucocytes ou des nitrites, surveillance ambulatoire si le suivi est assuré ^[5] (avis d'experts). Elle déconseille les hémocultures après 3 mois sans signe de localisation ni aspect toxique, car elles isolent alors cent fois plus souvent un contaminant qu'un pathogène ^[5]. En Australie, le guide du Royal Children's Hospital de Melbourne (2026) fait aussi analyser les urines en l'absence de foyer évident, mais fait rechercher une maladie de Kawasaki dès 4 jours de fièvre, contre 5 jours pour le NICE ^[3,6] (seuil d'experts plus précoce).

Version alternative — si une biologie est envisagée

Pourquoi cet onglet. La version NICE (premier onglet) ne propose aucune prise de sang en ville ; il ne prévoit NFS, CRP et hémoculture que chez le nourrisson de moins de 3 mois et chez l'enfant à signes d'alarme pris en charge par un pédiatre ^[3]. Cet onglet expose les situations où des recommandations admettent une biologie, et ce qu'elle change. La fiche mémo de la HAS sur la fièvre de l'enfant ne mentionne aucun examen biologique ^[4], aucune recommandation française sur la fièvre sans point d'appel n'a été trouvée, et le NICE ne donne aucun seuil de CRP ni de procalcitonine : les examens sanguins qu'il décrit sont faits par le pédiatre ^[3].

1. Nourrisson de moins de 3 mois : le plus souvent, adresser (voir l'onglet dédié).

• Le NICE fait faire à tout nourrisson fébrile de moins de 3 mois NFS, hémoculture, CRP et recherche d'infection urinaire, en milieu pédiatrique ^[3].
• La Société canadienne de pédiatrie (2024) veut que le nourrisson fébrile de 90 jours ou moins soit pris en charge là où l'évaluation et les examens adaptés sont possibles ^[7]. De 0 à 60 jours, tous ont NFS, CRP ou procalcitonine, hémoculture, analyse et culture d'urines ^[7]. De 61 à 90 jours, le minimum est une analyse et une culture d'urines ; le clinicien peut faire le bilan sanguin et appliquer la stratification ; un nourrisson à bas risque, ou avec une infection urinaire isolée, peut alors ne pas être hospitalisé s'il va bien, avec une réévaluation dans les 24 à 48 heures ^[7].
• Seuils ^[7] : méthode Step-by-Step (de 22 à 90 jours, bon état général) : bas risque si leucocyturie négative, procalcitonine < 0,5 ng/mL, CRP ≤ 20 mg/L et polynucléaires neutrophiles ≤ 10 000/µL ; règle PECARN : bas risque si analyse d'urines négative, polynucléaires ≤ 4 090/µL et procalcitonine ≤ 1,71 ng/mL. La procalcitonine est le marqueur de choix quand elle est disponible ^[7].
• Ce que cela change : ces critères servent à décider de la ponction lombaire, de l'antibiothérapie et de l'hospitalisation ^[7]. Les marqueurs améliorent nettement la stratification mais ne doivent jamais être utilisés seuls ^[7]. Chez un nourrisson classé à bas risque, le risque résiduel d'infection bactérienne invasive est de 0 à 0,7 % selon la règle ^[7].

2. Enfant « orange » de 3 mois ou plus, sans diagnostic, quand l'avis pédiatrique n'est pas joignable.

• La recommandation du NICE est un filet de sécurité (signes d'alerte expliqués par écrit, réexamen à une heure et en un lieu fixés, accès direct organisé) ou un avis pédiatrique ; elle ne propose pas de bilan sanguin en soins primaires ^[3]. En milieu pédiatrique, l'enfant « orange » a analyse d'urines, NFS, CRP et hémocultures, sauf avis contraire d'un pédiatre expérimenté ^[3].
• Données de médecine générale (essais, pas recommandations) : dans un essai belge mené chez des généralistes (enfants de 1 mois à 16 ans malades depuis 5 jours au plus), réserver la CRP aux enfants jugés à risque après l'examen a réduit de 80 % le nombre de dosages sans différence du nombre d'enfants atteints d'infection grave adressés d'emblée ; une CRP < 5 mg/L écartait l'infection grave, et 31 % des enfants adressés pour l'écarter avaient une CRP < 5 mg/L ^[8]. Au seuil de 20 mg/L, en revanche, 3 des 7 infections graves du groupe où tous les enfants étaient testés auraient été manquées ^[8]. Un second essai belge (enfants de 6 mois à 12 ans) associant arbre de décision, CRP ciblée et filet de sécurité a réduit la prescription d'antibiotiques (16 % contre 22 %) sans effet indésirable lié à la stratégie ^[10].
• Ce que cela change : seule une CRP très basse (< 5 mg/L) rassure, et seulement chez un enfant réexaminé ; une CRP intermédiaire ne permet pas d'écarter une infection grave ^[8]. Dans l'essai ARON, la CRP n'était qu'un élément d'un ensemble comprenant l'arbre de décision et le filet de sécurité ^[10]. Dans ces deux essais, la CRP était dosée au cabinet sur sang capillaire, avec un résultat en quelques minutes ^[8,10] ; dans l'essai ARON, elle était faite quand l'arbre de décision était positif (impression que quelque chose ne va pas, dyspnée ou température ≥ 40 °C), une CRP ≥ 5 mg/L conduisant alors à d'autres examens ou à un avis spécialisé, ou quand le médecin envisageait un antibiotique ^[10].

3. Fièvre de 5 jours ou plus.

• La durée de la fièvre ne prédit pas la gravité, mais une fièvre de 5 jours ou plus impose de rechercher une maladie de Kawasaki ; c'est aussi un signe « orange » ^[3].
• La Société italienne de pédiatrie retient une maladie de Kawasaki incomplète devant une fièvre de 5 jours ou plus avec trois critères cliniques ou moins, et la fait suspecter chez tout nourrisson de moins de 6 mois fébrile depuis plus de 7 jours avec une inflammation systémique documentée sans autre cause ^[9]. Toute suspicion justifie l'hospitalisation ^[9].
• Ce que cela change : chez ce nourrisson, une CRP et une NFS anormales sans cause renforcent la suspicion et l'urgence de l'avis ^[9] ; les examens biologiques ne sont pas spécifiques, et la VS et la CRP sont parfois peu élevées ^[9] : des signes cliniques de Kawasaki imposent l'avis le jour même quel que soit le résultat (voir la fiche « Éruption fébrile », onglet Kawasaki).

Ce que ces examens ne font pas : ils ne remplacent pas l'examen clinique, et ne justifient pas d'antibiotique oral « d'attente » dans une fièvre sans foyer ^[3]. Chez l'enfant « vert », ils ne sont pas recommandés ^[3].

Ailleurs dans le monde : la revue américaine de l'AAFP (2020) juge la NFS peu sensible pour les infections bactériennes invasives et lui préfère la PCT et la CRP, dont des valeurs rassurantes rendent très faible le risque d'infection bactérienne grave ^[5]. Entre 1 et 3 mois, elle stratifie le risque par des algorithmes qui demandent PCT et CRP (Step-by-Step, Laboratory Score), à défaut par les critères de Rochester, et admet une surveillance ambulatoire rapprochée de l'enfant à faible risque si le suivi est assuré ; de 3 mois à 3 ans à faible risque, elle propose une bandelette, sans prise de sang ^[5] (organisation des soins : évaluation possible hors de l'hôpital). Le guide australien de Melbourne (2026) admet aussi le retour à domicile, après observation, du nourrisson de moins de 3 mois qui reste en bon état, chez qui une source est identifiée et dont les marqueurs inflammatoires sont rassurants, avec un suivi organisé ^[6].

Nourrisson de moins de 3 mois : urgences pédiatriques, pas de bilan en ville

Pourquoi ne rien prescrire en ville : un nourrisson de moins de 3 mois avec une température ≥ 38 °C appartient au groupe à haut risque de maladie grave ^[3], et l'âge de moins de 3 mois est en soi un signe de gravité qui conduit en général à un transfert vers les urgences hospitalières ^[4]. Un nourrisson fébrile de 90 jours ou moins doit être pris en charge là où l'évaluation et les examens adaptés sont possibles ^[7] ; un nourrisson en bon état général peut s'aggraver assez vite ^[7].

Ce que fera l'hôpital (pour information des parents) :

• avant 3 mois, le NICE demande NFS, hémoculture, CRP et recherche d'infection urinaire, une radiographie de thorax seulement s'il y a des signes respiratoires et une coproculture s'il y a une diarrhée ^[3] ;
• ponction lombaire chez tout nourrisson de moins de 1 mois, et entre 1 et 3 mois s'il paraît malade ou si les leucocytes sont < 5 G/L ou > 15 G/L ^[3] ; la Société canadienne de pédiatrie ne l'impose plus chez le nourrisson de 0 à 28 jours à bas risque d'infection bactérienne invasive ^[7] ;
• la Société canadienne de pédiatrie (2024) stratifie le risque avec la CRP ou la procalcitonine, et demande une analyse et une culture d'urines chez tout nourrisson fébrile de 90 jours ou moins ; une bactériémie est trouvée chez environ 3 % des nourrissons fébriles de 0 à 28 jours (méningite 1 %) et 1,6 % de ceux de 29 à 60 jours (méningite 0,4 %) ^[7].

Fièvre après un vaccin : certaines vaccinations donnent de la fièvre avant 3 mois ^[3]. Une fièvre dans les 24 heures qui suivent un vaccin s'accompagne d'un faible risque d'infection bactérienne sévère (0,6 %), mais ce risque augmente si la fièvre dure plus de 24 heures (8,9 %) ; les marqueurs inflammatoires sont souvent élevés après une vaccination et aident peu ^[7].

Hypothermie : une température < 36 °C expose aussi à un risque d'infection et se prend en charge comme une fièvre ^[7].

Ailleurs dans le monde : aux États-Unis, la revue de l'AAFP (2020) fait faire à tout nouveau-né fébrile de moins de 28 jours NFS, hémocultures, ponction lombaire, analyse et culture d'urines ^[5] (avis d'experts). En Australie, le guide de Melbourne (2026) réserve le bilan septique complet avec antibiothérapie intraveineuse d'emblée, quel que soit l'aspect, au nouveau-né de 21 jours ou moins ; de 22 à 28 jours, l'enfant en bon état aux marqueurs rassurants reste hospitalisé, mais la ponction lombaire et l'antibiothérapie peuvent être différées ^[6] (seuils d'âge différents de ceux du NICE). De 29 jours à 3 mois, il peut rentrer à domicile si les examens sont normaux, après avis d'un médecin senior, avec un suivi dans les 24 à 48 heures, notamment par le médecin généraliste ^[6].

Signe de gravité (« rouge ») ou purpura : urgences

Un enfant dont les signes évoquent une maladie menaçant le pronostic vital doit être adressé immédiatement en urgence par le moyen de transport le plus adapté ; un enfant avec un signe « rouge » sans menace vitale immédiate doit être confié en urgence à un pédiatre ^[3]. Le NICE fait administrer un antibiotique parentéral le plus tôt possible devant une suspicion d'infection à méningocoque ^[3] : voir la fiche « Purpura, ecchymoses, saignements », onglet purpura fulminans.

En milieu pédiatrique, l'enfant de 3 mois ou plus avec un signe rouge et une fièvre sans foyer a NFS, hémoculture, CRP et recherche d'infection urinaire, avec ponction lombaire, radiographie de thorax, ionogramme et gaz du sang selon la clinique ^[3].

Ailleurs dans le monde : la revue américaine de l'AAFP (2020) et le guide australien de Melbourne (2026) retiennent la même conduite : évaluation hospitalière de l'enfant à haut risque, avec NFS, hémoculture, analyse et culture d'urines et ponction lombaire en cas de signes neurologiques ou méningés ^[5], seuil bas pour le traiter comme un sepsis quelle que soit la température, et antibiothérapie sans attendre les examens quand leur accès est limité ^[6].

Fièvre au retour d'une zone d'endémie palustre

Le diagnostic parasitologique du paludisme repose sur une goutte épaisse (ou un test de diagnostic rapide immunochromatographique) et un frottis mince ; un test antigénique rapide peut aussi être couplé au frottis ^[12]. Chez l'enfant fébrile au retour d'une zone d'endémie, une thrombopénie est très prédictive de paludisme : si elle est présente, le paludisme doit être fortement envisagé ^[12].

Les formes graves de paludisme de l'enfant ont augmenté au cours de la dernière décennie, même si les décès sont rares ; le traitement du paludisme grave repose sur l'artésunate intraveineux ^[12].

Quand y penser : devant toute fièvre, ou toute fièvre rapportée, dans les mois qui suivent le retour d'une zone d'endémie, même sous chimioprophylaxie et même si un autre foyer infectieux est trouvé ^[11]. Le paludisme à *P. falciparum* survient rarement plus de 3 mois après l'exposition ; *P. vivax*, *P. ovale* et *P. malariae* peuvent donner une fièvre plus d'un an après le séjour ^[11].

Délais : le prélèvement se fait dès que possible, sans attendre un frisson ou un pic de fièvre ; le résultat doit être rendu dans les 2 heures qui suivent la réception au laboratoire, avec un délai maximal de 4 heures entre le prélèvement et le résultat ^[11]. Les renseignements à joindre sont le pays de séjour, la date du retour et tout traitement antipaludique, préventif ou curatif ^[11].

Orientation biologique : une thrombopénie < 150 G/L sans cause connue doit faire rechercher un paludisme ^[11] ; une anémie hémolytique modérée, l'absence d'hyperleucocytose et une CRP élevée sont aussi évocatrices ^[11].

Enfant : chez l'enfant, et surtout le jeune enfant, l'évolution vers la gravité est plus imprévisible que chez l'adulte et une hospitalisation initiale est le plus souvent recommandée ; la suite du traitement peut se faire à domicile sous conditions, avec un suivi à J3, J7 si nécessaire et J28 en service spécialisé ^[11].

Ailleurs dans le monde : au Royaume-Uni, le guide de 2016 exige trois prélèvements négatifs sur 24 à 48 heures pour écarter un paludisme : si les premiers frottis sont négatifs alors que le doute persiste, nouvel examen 12 à 24 heures plus tard puis encore 24 heures après, le test rapide seul étant déconseillé quand une bonne microscopie est disponible ^[13]. La recommandation française prévoit un nouveau diagnostic 12 à 24 heures après un premier résultat négatif ou douteux et admet un contrôle par PCR dans une structure de référence, une PCR négative écartant un accès évolutif au moment du prélèvement ^[11] (autre stratégie diagnostique). Le guide britannique tient aussi la thrombopénie pour évocatrice de paludisme chez l'enfant comme chez l'adulte non immun, et juge de bonne pratique un nouveau frottis avec NFS environ 14 jours après le traitement, surtout après un paludisme grave ou un dérivé de l'artémisinine ^[13].

Sources

1. Boivin JM, Weber F, Fay R, Monin P. Prise en charge de la fièvre de l'enfant : les connaissances et pratiques des parents sont-elles satisfaisantes ? Arch Pediatr. 2007;14(4):322-9.
2. National Institute for Health and Care Excellence. Urinary tract infection in under 16s: diagnosis and management. NICE guideline NG224, 27 juillet 2022.
3. National Institute for Health and Care Excellence. Fever in under 5s: assessment and initial management. NICE guideline NG143, 7 novembre 2019, mise à jour du 26 novembre 2021.
4. Haute Autorité de santé. Prise en charge de la fièvre chez l'enfant. Fiche mémo, octobre 2016.
5. Hamilton JL, Evans SG, Bakshi M. Management of Fever in Infants and Young Children. Am Fam Physician. 2020;101(12):721-729.
6. The Royal Children's Hospital Melbourne. Clinical Practice Guidelines : Febrile child. Guide approuvé par le Paediatric Improvement Collaborative (Victoria, Australie), dernière mise à jour octobre 2026.
7. Burstein B, Lirette MP, Beck C, Chauvin-Kimoff L, Chan K. Management of well-appearing febrile young infants aged ≤90 days. Société canadienne de pédiatrie, document de principes. Paediatr Child Health. 2024;29(1):50-66.
8. Verbakel JY, Lemiengre MB, De Burghgraeve T, De Sutter A, Aertgeerts B, Shinkins B, et al. Should all acutely ill children in primary care be tested with point-of-care CRP: a cluster randomised trial. BMC Med 2016;14(1):131.
9. Marchesi A, Tarissi de Jacobis I, Rigante D, Rimini A, Malorni W, Corsello G, et al. Kawasaki disease: guidelines of the Italian Society of Pediatrics, part I - definition, epidemiology, etiopathogenesis, clinical expression and management of the acute phase. Ital J Pediatr 2018;44(1):102.
10. Verbakel JY, Burvenich R, D'hulster E, De Rop L, Van den Bruel A, Anthierens S, et al. A clinical decision tool including a decision tree, point-of-care testing of CRP, and safety-netting advice to guide antibiotic prescribing in acutely ill children in primary care in Belgium (ARON): a pragmatic, cluster-randomised, controlled trial. Lancet 2025;406(10512):1599-1610.
11. Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF), avec la Société française de pédiatrie (groupe de pédiatrie tropicale) et al. Prise en charge et prévention du paludisme d'importation. Mise à jour 2017 des recommandations pour la pratique clinique 2007.
12. Leblanc C, Vasse C, Minodier P, Mornand P, Naudin J, Quinet B, et al. Management and prevention of imported malaria in children. Update of the French guidelines. Med Mal Infect. 2020;50(2):127-40.
13. Lalloo DG, Shingadia D, Bell DJ, Beeching NJ, Whitty CJM, Chiodini PL ; PHE Advisory Committee on Malaria Prevention in UK Travellers. UK malaria treatment guidelines 2016. J Infect. 2016;72(6):635-649.