Fausses couches spontanées à répétition : bilan

Gynécologie-obstétrique · Symptôme ou situation · mise à jour le 30/10/2026

Fréquence : 1 à 2 % des couples ^[1]

Bilan de première intention (à distance d'une grossesse)

Bilan à réaliser à jeun.

Définition : l'ESHRE parle de pertes de grossesse à répétition dès deux pertes, et propose la recherche des anticorps antiphospholipides dès la deuxième ^[1,3]. Le critère obstétrical du SAPL retenu par le PNDS est d'au moins trois fausses couches précoces consécutives avant 10 SA, sans autre cause après un bilan complet ^[6]. En France, le bilan est habituellement fait après trois fausses couches ; deux suffisent pour le discuter selon l'ESHRE.

Le bilan recommandé en France (CNGOF) recherche un diabète (grade A), un syndrome des antiphospholipides (grade A), une hypothyroïdie avec ses anticorps (grade A), une carence en folates et en vitamine B12 (grade C), une hyperhomocystéinémie (grade C), une hyperprolactinémie (grade B), une diminution de la réserve ovarienne (compte des follicules antraux à l'échographie à J3 et/ou AMH, grade C) et une malformation ou une anomalie utérine acquise accessible à la chirurgie (grade C) ; il recommande aussi le caryotype du couple dès 3 fausses couches (grade A) et ne recommande ni bilan de thrombophilie ni étude des polymorphismes génétiques en l'absence de facteur identifié (grade C) ^[4]. Le CNGOF définit les fausses couches précoces à répétition par 3 fausses couches précoces consécutives et ne recommande pas de bilan après une ou deux, sauf suspicion de pathologie maternelle ^[4]. L'ESHRE, plus restrictive, ne retient en routine que les anticorps antiphospholipides, la TSH et les anti-TPO, l'imagerie utérine, et ne recommande ni la prolactine (sauf oligo-aménorrhée), ni la réserve ovarienne, ni l'homocystéine ^[3]. La réserve ovarienne relève de l'avis gynécologique ; l'hystérosalpingographie n'est pas recommandée pour explorer la cavité utérine (CNGOF, grade A) ^[4].

Syndrome des antiphospholipides : recherche complète par anticoagulant lupique (tests de coagulation), anticardiolipine IgG et IgM et anti-β2-GP1 IgG et IgM ^[6]. Pièges : l'anticoagulant lupique peut être faussement positif en cas de CRP ou de fibrinogène élevés, faussement négatif pendant la grossesse (le recontrôler à partir du 3e mois du post-partum) ; un traitement anticoagulant fausse le résultat, qui doit être signalé au laboratoire ^[6]. Seuils significatifs : anticardiolipine > 40 GPL ou MPL ou > 99e percentile ; anti-β2-GP1 > 99e percentile ^[6]. Un résultat positif doit persister à au moins 12 semaines (onglet suivant) ^[6]. Le SAPL obstétrical se traite par aspirine à faible dose et HBPM préventive (CNGOF, grade A) ^[4].

Thyroïde (HAS 2022) : TSH en préconceptionnel en cas d'antécédents de fausses couches ; si TSH entre 4 et 10 mUI/L, la recontrôler à 4 semaines puis doser la T4L si elle reste élevée ; anti-TPO seulement si TSH > 2,5 mUI/L, à ne pas répéter s'ils sont positifs ^[2]. Traitement par lévothyroxine si TSH > 4 mUI/L confirmée ; entre 2,5 et 4 mUI/L, à discuter avec un spécialiste en cas d'antécédents de fausses couches et d'anti-TPO positifs ^[2]. L'ESHRE recommande aussi TSH et anti-TPO, avec T4 si l'un est anormal ^[3].

Génétique : une anomalie du caryotype parental ou fœtal impose un conseil génétique ^[3]. L'analyse génétique du produit de fausse couche n'est pas recommandée en routine mais peut être faite à visée explicative, de préférence par CGH-array ^[3].

Remboursement : le caryotype (acte 0901) nécessite une attestation d'information et de consentement et un laboratoire agréé ^[5]. L'anti-β2-GP1 et l'homocystéine n'ont pas d'acte identifié dans la NABM : ils sont hors nomenclature ^[5].

Adresser : à un gynécologue (ou un centre spécialisé des pertes de grossesse) pour l'imagerie utérine, la réserve ovarienne et le conseil génétique ; à un centre de référence ou de compétence des maladies auto-immunes en cas de SAPL, avant toute nouvelle grossesse ^[6].

Ailleurs dans le monde : le RCOG (2023) et l'ASRM (2026) réservent la recherche d'un diabète et la prolactine aux femmes ayant des signes d'appel ou des facteurs de risque, et les Pays-Bas (2023) ne dosent la prolactine qu'en cas d'oligo-aménorrhée, là où le CNGOF les demande à toutes ; folates et B12 ne figurent dans le bilan d'aucun de ces trois textes ^[4,7,8,9] (lien non établi en dehors de ces situations). L'ASRM et le RCOG commencent par l'analyse chromosomique du produit de fausse couche et réservent le caryotype des parents à une anomalie déséquilibrée ou à une analyse impossible, démarche que l'ASRM juge moins coûteuse ^[7,8] ; le CNGOF demande d'abord le caryotype du couple et, si c'est réalisable, l'analyse du produit ^[4] ; les Pays-Bas ne font de caryotype qu'après évaluation individuelle du risque et l'Allemagne laisse le choix entre parents et tissu ^[9,10]. Les anti-TPO sont proposés à toutes par le RCOG, ne le sont pas en routine aux Pays-Bas, et l'ASRM les déconseille faute de bénéfice du traitement chez les femmes euthyroïdiennes ^[7,8,9]. L'ASRM parle de pertes répétées dès deux, mais ne recherche les antiphospholipides qu'après trois pertes consécutives ou une thrombose et ne demande la TSH que dans certaines situations, contre toutes les femmes aux Pays-Bas et en Allemagne ^[8,9,10]. L'ASRM et les Pays-Bas écartent aussi l'homocystéine et la réserve ovarienne ^[8,9].

Anticorps antiphospholipides positifs : contrôle à 12 semaines

Le diagnostic de SAPL exige au moins un critère biologique persistant à au moins douze semaines de la première détermination, associé à un critère clinique, avec moins de cinq ans entre l'événement clinique et la biologie positive ^[6]. Un anticoagulant lupique isolé lors d'un syndrome inflammatoire se recontrôle à distance ^[6].

Le profil le plus à risque associe les trois tests positifs (triple positivité) ^[6]. En cas de SAPL confirmé, la grossesse se programme en consultation préconceptionnelle avec un médecin référent du SAPL ; l'association aspirine à faible dose et HBPM préventive est recommandée dans le SAPL obstétrical ^[4,6].

Ailleurs dans le monde : le RCOG, l'ASRM et la recommandation allemande retiennent la même confirmation à 12 semaines, le RCOG ajoutant un délai d'au moins 6 semaines après la fausse couche ^[7,8,10]. Le RCOG juge les preuves moins solides pour les anti-β2-GP1, qu'il réserve à un cadre d'audit ou de recherche, alors que l'ASRM et l'Allemagne les incluent ^[7,8,10] (niveau de preuve).

Sources

1. ESHRE Guideline Group on RPL; Bender Atik R, Christiansen OB, Elson J, et al. ESHRE guideline: recurrent pregnancy loss: an update in 2022. Hum Reprod Open. 2023;2023(1):hoad002.
2. Haute Autorité de santé. Prise en charge des hypothyroïdies chez l'adulte. Recommandation de bonne pratique, décembre 2022 (mise en ligne mars 2023), chapitre 11 « Femme ayant un désir de grossesse en cas de troubles de la fertilité, d'antécédents de fausses couches ».
3. ESHRE Guideline Group on RPL; Bender Atik R, Christiansen OB, Elson J, et al. ESHRE guideline: recurrent pregnancy loss. Hum Reprod Open. 2018;2018(2):hoy004.
4. Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF). Les pertes de grossesse. Recommandations pour la pratique clinique (texte court), 2014. Version anglaise : Huchon C, Deffieux X, Beucher G, et al. Pregnancy loss: French clinical practice guidelines. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016;201:18-26.
5. Assurance maladie. Nomenclature des actes de biologie médicale (NABM), version 105 : actes 0901 (caryotype), 1020 (anticoagulant lupique), 1460 (anticorps antiphospholipides), 1484 (anti-thyroglobuline), 1487 (anti-TPO) ; absence d'acte pour l'homocystéine et l'anti-β2-GP1.
6. Haute Autorité de santé, Centre de référence du lupus, SAPL et autres maladies auto-immunes. Protocole national de diagnostic et de soins (PNDS) : Syndrome des anti-phospholipides de l'adulte et de l'enfant. Octobre 2022.
7. Regan L, Rai R, Saravelos S, Li TC; Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Recurrent Miscarriage: Green-top Guideline No. 17. BJOG. 2023;130(12):e9-e39.
8. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Recurrent pregnancy loss: a committee opinion. Fertil Steril. 2026;125(6):1023-1041.
9. Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG). Richtlijn Herhaalde Miskraam (adaptatietraject internationale richtlijn), adaptation néerlandaise de la recommandation de l'ESHRE, modules sur les examens, publication du 18/07/2023. Richtlijnendatabase.
10. Toth B, Bohlmann M, Hancke K, et al. Recurrent Miscarriage: Diagnostic and Therapeutic Procedures. Guideline of the DGGG, OEGGG and SGGG (S2k-Level, AWMF Registry No. 015/050, May 2022). Geburtshilfe Frauenheilkd. 2023;83(1):49-78.