Érythème noueux (bilan étiologique)

Dermatologie · Symptôme ou situation · mise à jour le 31/10/2026

Fréquence : Incidence annuelle de 52 cas par million d'habitants de 14 ans et plus (érythème noueux prouvé par biopsie, Espagne du Nord-Ouest) ; cinq femmes pour un homme chez l'adulte ^[1]

Bilan initial

Diagnostic clinique. Nodules dermo-hypodermiques inflammatoires et sensibles, surtout à la face antérieure des jambes, chez une femme jeune le plus souvent ; l'érythème noueux est la plus fréquente des panniculites ^[1].

Pourquoi ces examens. L'érythème noueux est surtout idiopathique mais peut être le premier signe d'une maladie systémique ^[1]. Le bilan initial proposé comporte NFS, VS, CRP, antistreptolysine O, prélèvement de gorge et radiographie thoracique, plus un test de grossesse chez toute femme en âge de procréer ^[1]. La VS n'étant plus inscrite à la nomenclature ^[2], la CRP suffit. Dans une série strasbourgeoise de 129 patients où radiographie, NFS, prélèvement de gorge et ASLO étaient systématiques, on trouvait 28 % d'infections streptococciques, 11 % de sarcoïdoses, et aucune cause dans 55 % des cas ^[5].

Orientation selon le résultat.

• Streptocoque : les lésions suivent l'angine de 2 à 3 semaines ; les anticorps apparaissent à la 2e ou 3e semaine et culminent vers 4 à 5 semaines ; la culture de gorge reste la référence ^[1].
• Sarcoïdose (syndrome de Löfgren) : érythème noueux, adénopathies hilaires bilatérales et fièvre, parfois arthrite péri-articulaire des chevilles ; c'est la radiographie thoracique qui oriente ^[1].
• Tuberculose primaire : radiographie, recherche de bacilles, IGRA ou intradermoréaction, surtout en zone d'endémie ^[1].
• MICI : érythème noueux chez 4 à 15 % des malades de Crohn et 3 à 10 % des rectocolites ^[1].
• Behçet : érythème noueux dans environ 44 % des cas ^[1].
• Médicaments et vaccins (2,9 à 5 % des cas) : surtout sulfamides, bromures et contraceptifs oraux ; interroger sur les médicaments et vaccins récents. La grossesse est en cause dans 2 à 6 % des cas ^[1].

Plaident pour une cause sous-jacente : hyperleucocytose, CRP ou VS élevées, fièvre prolongée, toux, angine, diarrhée, arthrite, érythème noueux non récidivant et radiographie anormale ; la récidive oriente au contraire vers une forme primitive ^[1]. Dans la série turque d'où viennent ces facteurs (50 patients suivis 7 ans en moyenne), les nodosités récidivaient chaque année chez 74 % des patients à forme idiopathique et chez un seul patient à forme secondaire (maladie de Behçet), et une CRP supérieure à 6 fois la normale faisait partie des facteurs prédictifs d'une cause ^[6]. Un érythème noueux récidivant ou qui répond mal au traitement doit toutefois faire rechercher une hémopathie ou un cancer ^[1].

Biopsie. La revue de référence recommande de confirmer le diagnostic par une biopsie profonde ^[1] ; dans la série de Strasbourg, elle n'était faite qu'en cas de tableau atypique ^[5]. En pratique de ville, adresser au dermatologue si le tableau est atypique (ulcération, fistule, cicatrice, localisation inhabituelle).

Pas de recommandation française sur le bilan de l'érythème noueux : la fiche s'appuie sur une revue avec algorithme ^[1] et sur une grande série française ^[5].

Ailleurs dans le monde : aux États-Unis, une revue de l’American Family Physician (2007) propose NFS avec formule, VS et CRP, recherche de streptocoque (culture de gorge, test rapide, ASLO), intradermoréaction et radiographie thoracique selon le risque de tuberculose ou la suspicion de sarcoïdose, et, en cas de signes digestifs, coproculture et examen parasitologique des selles, d’où l’option ^[3] (consensus, grade C). Elle signale la coccidioïdomycose comme cause fréquente dans l’Ouest des États-Unis ^[3] (autre épidémiologie). Au Royaume-Uni, la fiche d’information de la British Association of Dermatologists (2021) évoque, pour trouver la cause, prises de sang, examen des selles et radiographie thoracique, et réserve la biopsie au doute diagnostique ^[7]. En Nouvelle-Zélande, DermNet (2019) ajoute à l’ASLO l’antistreptodornase, des sérologies virales répétées à 4 semaines d’intervalle et une intradermoréaction ou un IGRA, la tuberculose y étant une cause rare ^[4].

Sources

1. Pérez-Garza DM, Chavez-Alvarez S, Ocampo-Candiani J, Gomez-Flores M. Erythema nodosum: a practical approach and diagnostic algorithm. Am J Clin Dermatol. 2021;22(3):367-378.
2. Assurance maladie. Nomenclature des actes de biologie médicale (NABM), version 105 : actes 4103 (IGRA), 1323-1324 (anti-enzymes streptococciques), 5209 (sphère ORL) ; absence d'acte pour la VS.
3. Schwartz RA, Nervi SJ. Erythema nodosum: a sign of systemic disease. Am Fam Physician. 2007;75(5):695-700.
4. DermNet (Nouvelle-Zélande). Erythema nodosum. Article original de 1997, mis à jour par A. Akbari ; rédactrice en chef A. Oakley, dermatologue, octobre 2019.
5. Cribier B, Caille A, Heid E, Grosshans E. Erythema nodosum and associated diseases. A study of 129 cases. Int J Dermatol. 1998;37(9):667-72.
6. Mert A, Ozaras R, Tabak F, Pekmezci S, Demirkesen C, Ozturk R. Erythema nodosum: an experience of 10 years. Scand J Infect Dis. 2004;36(6-7):424-7.
7. British Association of Dermatologists. Erythema nodosum. Patient information leaflet, mai 2017, révisée en avril 2021.