Bilans biologiques en soins primaires · par Dr Solange Déplanque et Dr Michaël Rochoy

Épanchement pleural découvert (bilan avant ponction)

Pneumologie-allergologie · Symptôme ou situation · mise à jour le 09/11/2026

Fréquence : On estime que 1,5 million de personnes développent un épanchement pleural chaque année aux États-Unis et 200 000 à 250 000 au Royaume-Uni (estimations, pas de chiffre français) [1].

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Épanchement unilatéral inexpliqué

Bilan biologique (sang, à joindre au courrier pour la ponction)

La démarche repose sur la ponction, guidée par l'échographie [2]. La ville prépare : interrogatoire (médicaments, expositions professionnelles dont l'amiante), examen, imagerie, et le bilan sanguin nécessaire à l'interprétation du liquide [2].

Critères de Light : le liquide est un exsudat si au moins un critère est présent [2] :

Ces critères rapportent les valeurs pleurales aux valeurs sériques : protides et LDH sériques sont donc nécessaires à l'interprétation du liquide [2].

Causes (BTS) [2] :

Toujours recueillir l'historique médicamenteux et professionnel [2]. La NFS et les LDH figurent dans l'algorithme diagnostique de la BTS [2].

NT-proBNP : le dosage sérique suffit ; le NT-proBNP pleural n'est pas supérieur et ne doit pas être demandé en routine [2].

Si aucun diagnostic n'est obtenu, reconsidérer les causes qui ont un traitement spécifique : tuberculose, embolie pulmonaire, lymphome, maladie à IgG4, insuffisance cardiaque chronique [2].

Avant le geste : un bilan sanguin habituel (NFS, ionogramme-urée-créatinine, bilan hépatique) est en règle réalisé avant un geste pleural, pour chercher une cause de dyspnée ou de pathologie pleurale ; aucun délai n'est fixé entre la prise de sang et le geste [3]. Le bilan de coagulation n'est pas nécessaire sans antécédent de coagulopathie ni traitement anticoagulant [3].

Anticoagulants et antiagrégants : le risque hémorragique de la ponction sous ces traitements est mal connu ; l'interruption se décide avec l'opérateur [3]. Si elle est décidée pour un geste programmé : AVK arrêté 5 jours avant (INR ≤ 1,5), AOD 24 à 48 heures avant, clopidogrel et prasugrel 5 jours avant, ticagrélor 7 jours avant ; l'aspirine et l'héparine à dose préventive peuvent être poursuivies [3].

Ailleurs dans le monde : aux États-Unis, une revue de l'American Family Physician retient aussi les critères de Light et adapte les autres analyses au contexte, par exemple la recherche de tuberculose dans les régions de forte prévalence [6]. En Allemagne, une revue de formation continue rejoint la BTS sur le NT-proBNP sanguin et écarte les marqueurs tumoraux en routine, faute de preuves [2,7]. Elle demande en revanche un INR inférieur à 1,5 avant toute ponction non urgente, là où la BTS ne prévoit un bilan de coagulation qu'en cas d'antécédent de coagulopathie ou d'anticoagulant [3,7] (avis d'experts). En Espagne, la recommandation SEPAR conseille le gradient d'albumine entre sang et liquide pleural devant un exsudat limite avec suspicion d'insuffisance cardiaque ; le référentiel français d'enseignement le propose aussi en cas de doute et la BTS n'en parle pas, d'où l'option [2,4,5]. Ce référentiel français ne demande d'emblée dans le sang que les protides et les LDH et réserve NT-proBNP, DFG, NFS et CRP au contexte [5], alors que la BTS tient NFS, ionogramme-urée-créatinine et bilan hépatique pour habituels avant un geste pleural [3] (pratique courante au Royaume-Uni).

Ne pas prescrire

Épanchement bilatéral

Bilan biologique (causes générales)

Causes d'épanchement bilatéral (BTS) [2] : insuffisance cardiaque congestive, hypoalbuminémie, insuffisance rénale, insuffisance hépatique, lupus et autres maladies auto-immunes, cancer diffus (y compris abdomino-pelvien), embolie pulmonaire bilatérale. L'insuffisance cardiaque donne habituellement un épanchement bilatéral avec cardiomégalie [2].

Ce bilan cherche ces causes générales ; il découle de la liste de la BTS, qui ne fixe pas d'ordonnance type. Si l'insuffisance cardiaque est probable : voir la fiche « Insuffisance cardiaque ».

Ailleurs dans le monde : les textes américain, allemand et espagnol cherchent eux aussi d'abord une cause générale [4,6,7]. Aux États-Unis, l'American Family Physician juge inutile la ponction diagnostique devant un petit épanchement bilatéral d'insuffisance cardiaque décompensée, de cirrhose ou d'insuffisance rénale [6], et la recommandation espagnole SEPAR l'écarte aussi quand la clinique fait fortement suspecter un transsudat [4]. En Allemagne, la revue de formation continue traite d'abord la maladie identifiée et réserve la ponction à une douleur pleurale, à des symptômes disproportionnés à l'épanchement ou à une absence de réponse inexpliquée au traitement [7].

Sources

  1. Psallidas I, Rahman NM. Advances in pleural disease (éditorial). Eur Respir Rev 2016;25(140):108-109.
  2. Roberts ME, Rahman NM, Maskell NA, et al. British Thoracic Society Guideline for pleural disease. Thorax. 2023;78(Suppl 3):s1-s42.
  3. Asciak R, Bedawi EO, Bhatnagar R, et al. British Thoracic Society Clinical Statement on pleural procedures. Thorax. 2023;78(Suppl 3):s43-s68.
  4. Villena Garrido V, Cases Viedma E, Fernández Villar A, et al. Recommendations of diagnosis and treatment of pleural effusion. Update. Arch Bronconeumol. 2014;50(6):235-49.
  5. Collège des enseignants de pneumologie (CEP, SPLF). Item 206 – Épanchement pleural liquidien. Référentiel pour la préparation des épreuves dématérialisées nationales, 9e édition, 2026.
  6. Shen-Wagner J, Gamble C, MacGilvray P. Pleural effusion: diagnostic approach in adults. Am Fam Physician. 2023;108(5):464-475.
  7. Jany B, Welte T. Pleural effusion in adults: etiology, diagnosis, and treatment. Dtsch Arztebl Int. 2019;116(21):377-386.