Bilans biologiques en soins primaires · par Dr Solange Déplanque et Dr Michaël Rochoy

Pic monoclonal à l'électrophorèse (gammapathie monoclonale, GMSI)

Hématologie · Anomalie biologique · mise à jour le 30/10/2026

Fréquence : GMSI : 3 % des plus de 50 ans, 0,3 % des moins de 50 ans [1]

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Signes d'alerte (CRAB, syndrome tumoral) : avis hématologique rapide

Adresser rapidement à l'hématologue quand la présentation évoque une hémopathie maligne (douleurs osseuses, altération de l'état général, adénopathies, syndrome tumoral) ou quand une anomalie biologique ou d'imagerie fait suspecter une atteinte d'organe : anémie, hypercalcémie, insuffisance rénale, lésions osseuses [2]. La HAS cite le syndrome d'hyperviscosité comme situation d'urgence rare [2].

L'Intergroupe francophone du myélome (IFM, 2024) demande d'adresser obligatoirement et rapidement [3] :

Au moindre doute, solliciter un avis spécialisé, en consultation ou à défaut par téléphone, courriel ou télé-expertise [3].

Les critères « CRAB » de l'International Myeloma Working Group (IMWG) définissent l'atteinte d'organe du myélome [4] :

Sans atteinte d'organe, le myélome se définit aussi par ≥ 60 % de plasmocytes médullaires clonaux, un rapport des chaînes légères libres impliquée/non impliquée ≥ 100 (chaîne impliquée ≥ 100 mg/L) ou plus d'une lésion focale à l'IRM [4].

Rappel : l'absence de pic à l'électrophorèse n'écarte ni un myélome à chaînes légères (10 % des myélomes) ni un myélome non sécrétant [2].

Ailleurs dans le monde : le NICE fait doser dès la ville, à partir de 60 ans en cas de douleurs osseuses persistantes ou de fracture inexpliquée, NFS, calcémie, VS ou viscosité plasmatique, électrophorèse et chaînes légères libres sériques (la recherche de Bence Jones n’étant qu’un recours), puis adresse par la filière de suspicion de cancer si le résultat évoque un myélome [5] (autre organisation). Le guide écossais du NHS Lothian adresse en urgence en cas d’insuffisance rénale, d’hypercalcémie, d’hyperuricémie, de fracture pathologique, de douleurs osseuses ou de compression médullaire [6], une liste proche de celle de la HAS [2].

Pic IgG ou IgA (ex. IgG lambda) : bilan de première intention

Bilan biologique

Ce qu'est une GMSI. La gammapathie monoclonale de signification indéterminée (GMSI, MGUS en anglais) non IgM associe un pic sérique < 30 g/L, moins de 10 % de plasmocytes médullaires clonaux et l'absence d'atteinte d'organe (CRAB) [4]. Elle touche 3 % des plus de 50 ans et 0,3 % des moins de 50 ans [1]. Le risque d'évolution vers un myélome, une maladie de Waldenström, une amylose AL ou un syndrome lymphoprolifératif est d'environ 1 % par an [10]. Pour la HAS, la question est de savoir si l'immunoglobuline monoclonale témoigne d'une hémopathie maligne : risque de myélome si IgG ou IgA, surtout de maladie de Waldenström si IgM [2].

Typage et quantification. Le biologiste type le pic (immunofixation) de sa propre initiative devant une électrophorèse évocatrice, et ne le refait pas quand l'immunoglobuline monoclonale est déjà connue [2,7]. Le pic se quantifie sur l'électrophorèse (aire sous la courbe) ; le dosage pondéral des immunoglobulines ne le mesure pas, il ne dose que les immunoglobulines polyclonales résiduelles [2].

Bilan de première intention. La HAS demande au minimum un hémogramme, une calcémie corrigée par l'albumine ou la protidémie (pic IgG ou IgA) et une créatininémie [2]. L'IMWG ajoute une recherche de protéinurie, suivie d'une électrophorèse et d'une immunofixation urinaires si elle est présente, et propose de refaire l'électrophorèse 3 à 6 mois après la découverte [10]. La HAS précise en revanche que la protéinurie de Bence Jones n'a pas à être demandée [2] : voir « Ne pas prescrire ». L'IFM (2024) tranche pour la ville : quelle que soit la taille du pic, immunofixation, hémogramme, créatininémie, calcémie et albuminémie, protéinurie sur échantillon avec rapport protéinurie/créatininurie et électrophorèse des protéines urinaires, la bandelette ne suffisant pas [3]. C'est l'ordonnance de cet onglet.

Stratifier le risque (modèle de la Mayo Clinic) [8] : trois facteurs, pic ≥ 15 g/L, isotype non IgG (IgA ou IgM), rapport kappa/lambda des chaînes légères libres anormal (< 0,26 ou > 1,65). Risque de progression à 20 ans : 5 % sans facteur (2 % en tenant compte des décès d'autres causes), 21 % avec un facteur, 37 % avec deux, 58 % avec les trois. Une GMSI à faible risque (IgG < 15 g/L, rapport normal) ne justifie ni myélogramme ni radiographies osseuses si l'examen, l'hémogramme, la créatinine et la calcémie sont normaux [10].

Chaînes légères libres sériques. Elles ne figurent pas à la NABM et la HAS en réserve la prescription au spécialiste de deuxième ligne, faute de remboursement en ville [2]. L'acte est inscrit sur la liste complémentaire (prise en charge temporaire) et la HAS a engagé en 2024 sa réévaluation en vue d'une éventuelle inscription à la NABM ; selon une association de patients citée dans ce document, il n'est remboursé qu'à l'hôpital, avec un reste à charge d'environ 100 € en ville [9]. Sans elles, le médecin traitant classe déjà le patient selon le taux et l'isotype du pic.

Adresser pour avis (HAS) [2] :

Pour l'IFM, un pic est « de grande taille » au-delà de 10 à 15 g/L pour une IgG, de 5 à 10 g/L pour une IgA ou une IgM ; il impose l'avis de l'hématologue [3]. Un petit pic impose l'avis s'il existe un signe d'atteinte d'organe (voir l'onglet « Signes d'alerte ») [3]. Le scanner osseux « corps entier » à faible dose a remplacé les radiographies du squelette ; il n'est pas systématique : douleurs osseuses rebelles ou pic IgG ou IgA de grande taille [3].

L'IMWG recommande en outre un myélogramme d'emblée si le pic dépasse 15 g/L, s'il est de type IgA ou IgM, ou si le rapport des chaînes légères est anormal [10].

Ailleurs dans le monde : la British Society for Haematology (BSH, 2023) associe à l’immunofixation un dosage des chaînes légères libres sériques dès la découverte du pic, pour classer le risque en ville ou à l’hôpital selon un protocole local, sans myélogramme ni imagerie si le risque est faible ou faible à intermédiaire [11]. Le NICE, une revue américaine de soins primaires et la recommandation allemande (DGHO, 2026) les retiennent aussi [12,13,14], cette dernière avec β2-microglobuline, immunoglobulines, albuminurie et proBNP [13] ; l’IFM juge la β2-microglobuline inutile et le dosage systématique des chaînes légères non validé, et non remboursé en ville [3] (différence liée au remboursement en France). Pour les urines, la BSH demande un rapport protéinurie ou albuminurie/créatininurie si la bandelette est positive [11], alors que l’IFM juge la bandelette insuffisante [3] ; le NHS Lothian demande une recherche de protéine de Bence Jones [6], écartée par la HAS et l’IFM [2,3]. L’orientation varie : le NHS Lothian adresse tout pic [6], un guide hospitalier anglais (Bath, 2026) retient des seuils proches de ceux de la HAS, plus un rapport kappa/lambda < 0,1 ou > 7 [2,15], et la revue américaine adresse tout risque intermédiaire ou élevé et tout rapport anormal [14] (organisation locale [16]).

Ne pas prescrire

Pic IgM : bilan de première intention

Bilan biologique

Un pic IgM expose surtout à une maladie de Waldenström [2]. La GMSI IgM associe un pic IgM < 30 g/L, une infiltration lymphoplasmocytaire médullaire < 10 % et l'absence d'anémie, de symptômes généraux, d'hyperviscosité, d'adénopathies ou d'hépatosplénomégalie liés au clone [4].

Bilan de première intention : hémogramme, LDH (et non la calcémie) et créatininémie [2]. Recherche de protéinurie, avec électrophorèse et immunofixation urinaires si elle est présente [10] ; l'IFM demande d'emblée la protéinurie sur échantillon et l'électrophorèse des protéines urinaires, quelle que soit la taille du pic [3]. Un pic IgM, quel qu'en soit le taux, ne demande pas d'imagerie osseuse en l'absence de douleurs osseuses ; une échographie ou un scanner des aires ganglionnaires et de la rate se discute si le patient a des symptômes [3].

Adresser pour avis si pic IgM > 10 g/L, examen anormal, syndrome tumoral (adénopathies, splénomégalie), signes d'hyperviscosité, ou patient de moins de 60 ans [2]. Pour l'IMWG, le type IgM classe d'emblée la GMSI en risque au moins intermédiaire, avec myélogramme initial [8,10].

Ailleurs dans le monde : le guide du NHS Lothian rappelle qu’un pic IgM relève plus souvent d’un lymphome que d’un myélome et adresse tous les patients [6] ; un guide hospitalier anglais adresse à partir de 10 g/L, comme la HAS [2,15]. La liste de base de la recommandation allemande est commune à tous les isotypes : elle comprend la calcémie et ne comprend pas la LDH [13], à l’inverse de la HAS pour un pic IgM [2] (avis d’experts). Elle note que l’IRM apprécie aussi les adénopathies, point surtout important en cas de pic IgM [13].

Ne pas prescrire

Surveillance d'une GMSI (sans signe d'alerte)

À 6 mois, puis tous les ans (même laboratoire)

Rythme (HAS). Une immunoglobuline monoclonale asymptomatique, sans anomalie biologique, se surveille régulièrement : examen clinique, électrophorèse avec la même technique et dans le même laboratoire, hémogramme, créatininémie, calcémie corrigée (IgG ou IgA) ou LDH (IgM). Premier contrôle à 6 mois, puis annuel, plus tôt en cas de signe d'appel [2].

Rythme (IMWG) : GMSI à faible risque (IgG < 15 g/L, rapport des chaînes légères normal), électrophorèse à 6 mois puis, si stable, tous les 2 à 3 ans ou en cas de symptôme ; GMSI à risque intermédiaire ou élevé, à 6 mois puis tous les ans, à vie [10]. Pour une espérance de vie < 5 ans ou après 80 ans, l'arrêt du suivi peut se discuter [1].

Rythme (IFM 2024), sans indication d'avis initial : hémogramme, albuminémie, créatininémie, calcémie, protéinurie sur échantillon et électrophorèse des protéines sériques 3 à 6 mois après la découverte, puis au moins une fois par an ; le suivi est assuré par le médecin généraliste [3]. Le risque d'évolution (myélome, hémopathie lymphoïde, gammapathie de signification clinique) est d'environ 1 % par an et stable dans le temps [3].

Adresser si le pic augmente de plus de 25 % (en g/L), si un signe clinique d'appel apparaît ou si un examen de suivi devient anormal [2]. L'IFM retient une hausse nette, de plus de 5 g/L en moins d'un an, confirmée sur deux électrophorèses séparées d'au moins 3 mois, de préférence dans le même laboratoire [3].

Ailleurs dans le monde : le contrôle à 6 mois est commun aux textes allemand, anglais et américain [13,14,15,16] ; sans facteur de risque, la suite va d’un contrôle annuel ou réservé aux symptômes en Allemagne [13] à un contrôle tous les 1 à 2 ans dans un guide hospitalier anglais [15] et tous les 2 à 3 ans dans une revue américaine [14], contre un rythme annuel pour tous à la HAS [2] (avis d’experts, faute d’essai randomisé [14]). La revue américaine ajoute les chaînes légères libres au contrôle [14]. Le faible risque peut rester suivi en soins primaires aux États-Unis [14] et, selon les protocoles locaux, au Royaume-Uni [16]. Le seuil d’alerte diffère : hausse de 50 % et d’au moins 5 g/L dans le guide anglais et la revue américaine [14,15], de plus de 25 % avec au moins 5 g/L pour Myeloma UK [16], contre plus de 25 % à la HAS [2]. Le guide anglais rappelle que la mesure du pic peut varier jusqu’à 25 % d’un laboratoire à l’autre [15].

Ne pas prescrire

Sources

  1. Go RS, Rajkumar SV. How I manage monoclonal gammopathy of undetermined significance. Blood. 2018;131(2):163-173.
  2. Haute Autorité de santé. Fiche mémo : Quand prescrire une électrophorèse des protéines sériques (EPS) et conduite à tenir en cas d'une immunoglobuline monoclonale. Janvier 2017 (version mise à jour avec la mention de novembre 2025 sur la VS).
  3. Vincent L, Roussel M, Macro M, Karlin L, Vekemans MC, Royer B, Kuhnowski F, Meuleman N, Rey P, Arnulf B, Fermand JP, Decaux O (Intergroupe francophone du myélome). Pic monoclonal à l'électrophorèse. En pratique, qu'en faire en médecine générale ? Hématologie. 2024;30(1):71-88 ; republié dans Rev Prat Med Gen. 2025;39(1093):37-40.
  4. Rajkumar SV. Multiple myeloma: 2024 update on diagnosis, risk-stratification, and management. Am J Hematol. 2024;99(9):1802-1824 (tableau 1 : critères diagnostiques de l'International Myeloma Working Group).
  5. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Suspected cancer: recognition and referral. Guideline NG12, juin 2015, mise à jour 15 avril 2026. Recommandations 1.10.4 et 1.10.5 (myélome, modifiées en 2025).
  6. NHS Lothian. RefHelp : Paraprotein (haematology referral guideline), version de juin 2023, page modifiée le 31 août 2023.
  7. Assurance maladie. Nomenclature des actes de biologie médicale (NABM), version 105 du 2 juin 2026 : actes 0570, 1571 et 1619.
  8. Rajkumar SV, Kyle RA, Therneau TM, et al. Serum free light chain ratio is an independent risk factor for progression in monoclonal gammopathy of undetermined significance. Blood. 2005;106(3):812-817.
  9. Haute Autorité de santé. Dosage sérique des chaînes légères libres kappa et lambda dans les gammapathies monoclonales : note de cadrage. Juillet 2024.
  10. Kyle RA, Durie BG, Rajkumar SV, et al. Monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS) and smoldering (asymptomatic) multiple myeloma: IMWG consensus perspectives risk factors for progression and guidelines for monitoring and management. Leukemia. 2010;24(6):1121-1127.
  11. Stern S, Chaudhuri S, Drayson M, Henshaw S, Karunanithi K, Willis F ; Haemato-Oncology Task Force of the British Society for Haematology and the UK Myeloma Forum. Investigation and management of the monoclonal gammopathy of undetermined significance: A British Society for Haematology Good Practice Paper. Br J Haematol. 2023;202(4):734-744 (recommandations principales reprises dans le modèle d'audit de la BSH, hébergé par le Royal College of Pathologists).
  12. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Myeloma: diagnosis and management. Guideline NG35, février 2016, mise à jour 25 octobre 2018. Recommandations 1.2.
  13. Scheid C, Agis H, Driessen C, Hegenbart U, Knop ST, Krauth MT, Naumann R, Schieferdecker A, Schwotzer R, Weisel K. Monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz (MGUS). Onkopedia, recommandation de la DGHO (société allemande d'hématologie et d'oncologie, avec les sociétés autrichienne et suisse), état septembre 2026.
  14. Khouri J, Samaras C, Valent J, Mejia Garcia A, Faiman B, Mathur S, Hamilton K, Nakashima MO, Kalaycio M. Monoclonal gammopathy of undetermined significance: A primary care guide. Cleve Clin J Med. 2019;86(1):39-46.
  15. Royal United Hospitals Bath NHS Foundation Trust. Monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS): a guide for GPs. Document HAEM-014, version 3.0, approuvée le 30 septembre 2026.
  16. Myeloma UK. Myeloma, MGUS and related conditions: a guide for GPs. Août 2023.