Douleur thoracique aiguë vue au cabinet

Cardio-vasculaire · Symptôme ou situation · mise à jour le 31/10/2026

Fréquence : Aux Pays-Bas et en Belgique, la douleur thoracique est le motif de 1,26 % des contacts en médecine générale (281 sur 22 294) ^[1].

Suspicion de syndrome coronarien aigu (douleur en cours ou de moins de 72 heures)

Pas de biologie en ville devant un syndrome coronarien aigu (SCA) possible. Le diagnostic et l'exclusion d'un SCA reposent sur l'ECG et la troponine ultrasensible dosée à l'arrivée à l'hôpital, répétée selon l'algorithme local ^[2]. La HAS range parmi « ce qu'il faut éviter » le fait de « doser la troponine en ambulatoire, sauf exception » ^[3]. Sa fiche de bon usage est explicite : la suspicion clinique suffit pour décider l'hospitalisation, « il n'y a donc pas lieu de prescrire un dosage des marqueurs biologiques de nécrose myocardique » ; devant des symptômes atypiques avec incertitude clinique, téléphoner au Samu-Centre 15 pour discuter de l'hospitalisation, plutôt que doser ^[4]. Un dosage en ville retarderait la prise en charge sans pouvoir exclure le diagnostic : l'ESC rappelle que la plupart des tests rapides de troponine ne sont pas ultrasensibles et que les automates de laboratoire sont préférés ^[5].

Quand évoquer un SCA (NICE) ^[2] :

• douleur thoracique ou des bras, du dos ou de la mâchoire durant plus de 15 minutes ;
• douleur avec nausées et vomissements, sueurs marquées, dyspnée ;
• douleur avec instabilité hémodynamique ;
• angor de novo, ou aggravation brutale d'un angor stable avec douleurs fréquentes, au moindre effort, souvent de plus de 15 minutes.

Ne pas se fonder sur l'efficacité de la trinitrine ; ne pas évaluer différemment les symptômes chez la femme ; un ECG normal n'exclut pas un SCA ^[2].

Orientation selon le délai ^[2] :

• douleur en cours, ou douleur dans les 12 dernières heures avec ECG anormal ou non disponible : urgence (en France, le 15) ;
• douleur dans les 12 dernières heures, patient indolore avec ECG normal, ou dernière douleur entre 12 et 72 heures : évaluation hospitalière le jour même ;
• signes de complication (œdème pulmonaire) même si la douleur a cédé : hospitalisation ;
• nouvelle douleur chez un patient ayant eu un SCA récent : urgence.

Faire l'ECG le plus tôt possible mais sans retarder le transfert ^[2]. Les médecins des filières d'urgence ambulatoires (SOS Médecins, médecins correspondants du Samu) équipés d'un automate mobile, qui travaillent en concertation avec le Centre 15, ne sont pas visés par la recommandation de la HAS ^[4]. L'ESC recommande que le public appelle directement les secours plutôt que son médecin traitant, la consultation préalable allongeant le délai avant la reperfusion ^[5].

Penser aux autres urgences vitales quand le SCA paraît moins probable : embolie pulmonaire, dissection aortique, pneumonie ^[2] ; pneumothorax (radiographie) ^[2]. Voir l'onglet « Sans suspicion de SCA ».

Ailleurs dans le monde : le NICE réserve aussi la troponine ultrasensible à la suspicion de SCA, dosée à l'arrivée à l'hôpital ^[2]. L'Australie (2025) fait transférer sans délai vers un service capable d'évaluer le risque, le plus souvent les urgences, et juge difficilement réalisables en médecine générale les dosages répétés sur 6 à 8 heures qu'exigent les tests rapides de troponine de génération courante ; beaucoup de ses zones régionales et reculées en dépendent malgré tout, avec un appui à distance des centres de référence ^[6] (autre géographie : transferts longs, ressources limitées). Aux États-Unis, une revue de l'American Family Physician (2020) demande un ECG devant toute suspicion d'ischémie et le transport immédiat aux urgences si la clinique et l'ECG évoquent un SCA, sans mentionner de troponine au cabinet ^[7]. Cette revue propose un score clinique (Marburg, INTERCHEST) pour stratifier le risque ^[7] ; l'Allemagne fait estimer avec le score de Marburg la probabilité d'une coronaropathie, une fois écartés les signes de SCA ^[8], et l'Australie ne retient pas ce score pour exclure un SCA, faute de différence avec le jugement du généraliste ^[6] (niveau de preuve jugé insuffisant).

Douleur de plus de 72 heures, possible SCA sans complication, patient asymptomatique

C'est la seule exception au « pas de troponine en ville ». La HAS admet, « à titre exceptionnel », un dosage de troponine chez un patient asymptomatique qui consulte pour une douleur thoracique survenue plus de 72 heures auparavant, que l'on suspecte avoir été un SCA sans complication, lorsque l'ECG n'est pas contributif ^[3]. NICE propose dans cette situation une évaluation clinique détaillée, un ECG et une troponine, en tenant compte du délai écoulé depuis la douleur pour interpréter le résultat, puis de décider au jugé de l'adressage et de son urgence ^[2].

La fiche de bon usage de la HAS précise la conduite : hospitaliser, ou poursuivre l'exploration en ambulatoire (au besoin consultation spécialisée immédiate) ; insister pour que le dosage soit fait au plus vite, dans un laboratoire de proximité ; troponine positive : hospitalisation rapide ; troponine négative : poursuivre les explorations, un syndrome coronaire n'est pas exclu ^[4].

Interpréter : une troponine élevée ne signe pas à elle seule un infarctus ; penser aux autres causes (myocardite, dissection aortique, embolie pulmonaire) et aux élévations chroniques chez certains patients ; les seuils (99e percentile) peuvent différer entre hommes et femmes ^[2]. Une troponine élevée fait suivre la prise en charge d'un SCA jusqu'à diagnostic ferme, donc adresser ; une reprise de la douleur après un SCA récent impose l'urgence ^[2].

Ensuite : si l'ischémie myocardique reste suspectée sans SCA, suivre la démarche de l'angor stable, qui comprend la recherche d'une anémie ^[2,3] : voir la fiche « Angor stable ».

Ailleurs dans le monde : le NICE prévoit lui aussi ECG et troponine après une douleur de plus de 72 heures, avec une évaluation clinique détaillée, sans parler d'exception ^[2]. L'Australie (2025) ne distingue pas ce délai dans sa section sur la médecine générale : si un SCA reste possible après l'examen et l'ECG et qu'une troponine est nécessaire, le patient est transféré vers l'établissement le plus proche, le plus souvent aux urgences ^[6] (peu de données sur un dosage unique en médecine générale). La revue américaine de l'American Family Physician ne traite pas ce cas ^[7].

Douleur thoracique sans suspicion de SCA : biologie selon la cause évoquée

Selon l'hypothèse, pas en batterie. La biologie n'a d'intérêt que pour une cause précise :

• Embolie pulmonaire : estimer d'abord la probabilité clinique ; doser les D-dimères seulement si elle est faible ou intermédiaire, avec une technique quantitative très sensible ; ne pas les doser si la probabilité est forte, si le patient est instable ou sous anticoagulant à dose curative depuis plus de 24 heures : imagerie directement ^[10]. Un patient instable (hypotension, choc, détresse respiratoire) relève de l'urgence ^[10].
• Péricardite : CRP et leucocytes sont souvent élevés ; une élévation de la troponine ou des CPK traduit une atteinte myocardique associée (myopéricardite) ^[11]. Voir la fiche « Péricardite aiguë ».
• Dissection aortique, pneumothorax, pneumonie : diagnostic clinique et d'imagerie ; adresser ^[2].

Une douleur continue ou très prolongée, sans lien avec l'effort ou déclenchée par l'inspiration rend un angor stable peu probable ^[2] ; cela ne dispense pas de l'ECG.

Ailleurs dans le monde : le NICE fait doser les D-dimères quand le score de Wells à deux niveaux rend l'embolie peu probable, avec un résultat disponible sous 4 heures, sinon une anticoagulation d'attente ^[12]. Il admet un test rapide entièrement quantitatif si le laboratoire n'est pas immédiatement accessible ^[12] (choix d'organisation : ne pas retarder le diagnostic) et envisage comme la SPLF le seuil ajusté à l'âge après 50 ans ^[10,12]. Le NICE et la revue de l'American Family Physician emploient la règle PERC quand la suspicion clinique est faible ^[7,12] ; la SPLF la suggère aussi, hors grossesse et post-partum ^[10]. Cette revue américaine décrit la péricardite sur la clinique et l'ECG, sans citer de biologie ^[7].

Sources

1. Hoorweg BB, et al. Frequency of chest pain in primary care, diagnostic tests performed and final diagnoses. Heart 2017;103:1727-1732.
2. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Recent-onset chest pain of suspected cardiac origin: assessment and diagnosis. Clinical guideline CG95, mars 2010, mise à jour 30 novembre 2016.
3. Haute Autorité de santé. Guide du parcours de soins : maladie coronarienne stable. Juillet 2014 (actualisé en 2016).
4. Haute Autorité de santé. Syndrome coronaire aigu : pas de marqueurs biologiques en médecine ambulatoire. Fiche Bon usage des technologies de santé, septembre 2010.
5. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44(38):3720-3826.
6. National Heart Foundation of Australia, Cardiac Society of Australia and New Zealand. Comprehensive Australian clinical guideline for diagnosing and managing acute coronary syndromes 2025. Heart Lung Circ. 2025;34(4):309-397.
7. McConaghy JR, Sharma M, Patel H. Acute chest pain in adults: outpatient evaluation. Am Fam Physician. 2020;102(12):721-727.
8. Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung, AWMF (Allemagne). Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische KHK, version longue, version 7.0, 2024 (AWMF nvl-004).
9. Assurance maladie. Nomenclature des actes de biologie médicale (NABM), version 105 : actes 0521 (LDH), 1520 (CPK), 1526 (CK-MB), 1575 (myoglobine) et 7335 (troponine).
10. Sanchez O, Benhamou Y, Bertoletti L, et al. Recommandations de bonne pratique pour la prise en charge de la maladie veineuse thromboembolique chez l'adulte. Version courte. Rev Mal Respir. 2019;36(2):249-283.
11. Adler Y, Charron P, Imazio M, et al. 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases. Eur Heart J. 2015;36(42):2921-2964.
12. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Venous thromboembolic diseases: diagnosis, management and thrombophilia testing. Guideline NG158, mars 2020, mise à jour le 2 août 2023.