Douleur pelvienne aiguë de la femme : éliminer une grossesse, rechercher une infection génitale haute
Ouvrir dans l'outil : ordonnance à copier, coût, panierPremier bilan (suspicion d'infection génitale haute)
Bilan biologique
- hCG (test urinaire immédiat ou β-hCG plasmatique)
- hCG positive : voir la fiche « Saignement ou douleur pelvienne en début de grossesse » (grossesse extra-utérine).
- Sérologie VIH
- Sérologie syphilis
- NFSsi besoinPour juger de la sévérité : une CRP élevée soutient le diagnostic mais n'est pas spécifique, et la CRP comme les leucocytes sont souvent normaux dans les formes légères ou modérées [2] ; leur normalité n'élimine pas une infection génitale haute. Le CNGOF et la SPILF conseillent NFS et CRP devant toute suspicion d'infection génitale haute (grade C) : hyperleucocytose et CRP élevée font évoquer une forme compliquée ou un autre diagnostic, comme l'appendicite [3].
- CRPsi besoinPour juger de la sévérité : une CRP élevée soutient le diagnostic mais n'est pas spécifique, et la CRP comme les leucocytes sont souvent normaux dans les formes légères ou modérées [2] ; leur normalité n'élimine pas une infection génitale haute. Le CNGOF et la SPILF conseillent NFS et CRP devant toute suspicion d'infection génitale haute (grade C) : hyperleucocytose et CRP élevée font évoquer une forme compliquée ou un autre diagnostic, comme l'appendicite [3].
Prélèvement au spéculum (endocol ; vaginal à défaut)
- Prélèvement endocervical : examen direct, culture (dont gonocoque) avec antibiogramme
- PCR Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae (endocol)
- PCR Mycoplasma genitalium (multiplex Chlamydia, gonocoque et M. genitalium, à la place de la précédente)si besoinnon rembourséRecommandée devant toute suspicion d'infection génitale haute [2,4]. La NABM ne prend en charge la PCR multiplex qu'en cas de cervicite aiguë constatée (ou d'urétrite, ou de partenaire infecté) [5] : sans cervicite, écrire NR.
- Sérologie VHB (Ag HBs, Ac anti-HBs, Ac anti-HBc), si statut inconnusi besoinIST confirmée ou suspectée, statut vaccinal inconnu : dépistage des autres IST, dont l'hépatite B (voir la fiche « Infections sexuellement transmissibles »).
Analyse d'urines
- Bandelette urinaire (si signes urinaires, pour écarter une infection urinaire)si besoinreco. étrangèreBrûlures mictionnelles ou pollakiurie : l'infection urinaire fait partie du diagnostic différentiel au Royaume-Uni et aux Pays-Bas [6,7]. L'Australie fait une analyse d'urines devant toute douleur pelvienne récente de la femme en âge de procréer [8], et une revue de l'American Family Physician propose de l'envisager [9]. La recommandation française fait rechercher les signes urinaires à l'interrogatoire, sans prévoir d'examen urinaire [3].
D'abord la grossesse. Chez toute femme en âge de procréer, un test de grossesse élimine une grossesse extra-utérine [2] ; s'il est positif, la conduite relève de la fiche « Saignement ou douleur pelvienne en début de grossesse ».
Évoquer une infection génitale haute devant une douleur pelvienne spontanée associée à une douleur annexielle ou utérine provoquée (grade B) [3] ; dyspareunie profonde récente, saignements anormaux, pertes anormales, fièvre au-dessus de 38 °C sont évocateurs, mais aucun signe n'est ni sensible ni spécifique [2]. Diagnostics différentiels : grossesse extra-utérine, appendicite, endométriose, complication de kyste ovarien (rupture, torsion), colopathie [2]. Une échographie pelvienne est nécessaire pour éliminer un abcès tubo-ovarien (grade C) [3].
Pourquoi ces prélèvements. Le diagnostic microbiologique repose sur un prélèvement endocervical pour analyses moléculaire et bactériologique (grade B) [3]. La recherche de gonocoque, Chlamydia et M. genitalium est recommandée : positive, elle conforte le diagnostic ; négative, elle ne l'exclut pas [2]. M. genitalium est à rechercher systématiquement par PCR devant des symptômes d'infection génitale haute (grade B) [4]. Le prélèvement ne doit pas retarder l'antibiothérapie probabiliste, qui doit couvrir Chlamydia même si sa recherche est négative [10].
Autres IST : proposer à toutes les patientes Chlamydia, gonocoque, M. genitalium, syphilis et VIH [2] ; en cas d'IST associée, le CNGOF et la SPILF recommandent le dépistage du VIH, de l'hépatite B et de la syphilis chez la patiente et ses partenaires (grade B) [3].
Traitement probabiliste en ville (forme non compliquée) : ceftriaxone 1 g en une injection, doxycycline 100 mg deux fois par jour et métronidazole 500 mg deux fois par jour pendant 10 jours (grade A) [3].
Hospitaliser si doute diagnostique, échec du traitement oral, symptômes ou signes sévères, abcès tubo-ovarien, traitement oral impossible ou grossesse [2]. Revoir à 72 heures les formes modérées ou sévères : l'absence d'amélioration impose de compléter le bilan [2]. Le CNGOF et la SPILF font revoir toute patiente traitée en externe entre 3 et 5 jours, pour l'évolution, la tolérance, l'observance et les résultats microbiologiques (grade C) [3].
Partenaires : les partenaires actuels sont prévenus et dépistés (gonocoque, Chlamydia, et M. genitalium si la patiente en est porteuse) ; les partenaires des 6 mois précédant les symptômes peuvent l'être aussi [2].
Ailleurs dans le monde : la recherche de gonocoque et de Chlamydia est commune au Royaume-Uni, aux États-Unis, à l'Australie et aux Pays-Bas [6,7,8,11] ; le Royaume-Uni et l'Australie prévoient aussi un test de grossesse [6,8], et les États-Unis VIH et syphilis chez toute femme dont le diagnostic est posé [11]. M. genitalium divise : recherche fortement recommandée au Royaume-Uni et faite d'emblée en Australie, valeur jugée inconnue aux États-Unis, dépistage de routine jugé non justifié aux Pays-Bas, où son rôle pathogène passe pour insuffisamment prouvé [6,7,8,11] (niveau de preuve débattu). Les Pays-Bas ne font pas de culture cervicale de routine, son résultat ne changeant pas le traitement initial, alors que la France et l'Australie la demandent d'emblée, au moins pour le gonocoque [3,7,8]. La CRP et les leucocytes restent des éléments d'appoint, peu spécifiques et le plus souvent anormaux dans les seules formes modérées ou sévères [6], et une revue de l'American Family Physician (2023) les envisage selon l'interrogatoire et l'examen [9]. L'infection urinaire figure au diagnostic différentiel au Royaume-Uni et aux Pays-Bas, et l'Australie fait une analyse d'urines devant toute douleur pelvienne récente de la femme en âge de procréer, d'où l'option [6,7,8].
Ne pas prescrire
- Sérologie Chlamydia quand un prélèvement direct est possible : elle n'est utile que dans une infection génitale haute sans prélèvement possible [10] (la NABM la prend en charge dans la suspicion d'infection haute, la lymphogranulomatose vénérienne, l'hypofertilité et l'arthrite réactionnelle) [5]. Pour le CNGOF et la SPILF, elle n'a d'intérêt ni pour le diagnostic d'une infection génitale haute en phase aiguë ni pour la surveillance [3].
Suivi après une infection génitale haute
3 à 6 mois après le traitement
- PCR Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae sur prélèvement vaginal, autoprélèvement possible (infection génitale haute associée à une IST)
- Contrôle plus précoce seulement si les symptômes persistent, si l'observance a été mauvaise ou si un partenaire n'a pas été traité.
Contrôle à 3-6 mois : prélèvement vaginal pour diagnostic microbiologique (grade C) [3], recommandé après une infection génitale haute associée à une IST pour éliminer une infection persistante ou une réinfection ; il n'y a pas d'argument pour un contrôle bactériologique systématique quand l'infection n'était pas liée à une IST [3] ; il dépiste une réinfection, la PCR Chlamydia 3 à 6 mois après une infection traitée étant recommandée (grade B) [10]. Le suivi est indispensable chez les femmes ayant une IST (grade C) [3].
Contrôle microbiologique plus précoce chez une patiente initialement positive à gonocoque, Chlamydia ou M. genitalium : symptômes persistants, sensibilité inconnue ou résistance (gonocoque, M. genitalium), mauvaise observance, partenaires non traités [2]. Une IGH documentée à M. genitalium seul qui guérit cliniquement ne justifie pas de contrôle [4].
Avant un DIU, une IVG ou une hystérosalpingographie après une IGH : prélèvement vaginal (grade B pour le DIU) [3].
Ailleurs dans le monde : les États-Unis refont le test 3 mois après une infection génitale haute à Chlamydia ou à gonocoque, un délai proche du délai français [3,11]. Le Royaume-Uni contrôle plus tôt : le gonocoque 2 à 4 semaines après le traitement dans tous les cas, Chlamydia à 3-5 semaines en cas de symptômes persistants ou de doute sur l'observance ou les partenaires [6]. Il contrôle aussi M. genitalium à 4 semaines, sur avis d'experts, alors que la HAS ne le fait pas après une guérison clinique [4,6] (niveau de preuve faible).
Ne pas prescrire
- Contrôle bactériologique systématique après une infection génitale haute non liée à une IST : sans argument selon le CNGOF et la SPILF [3].
Sources
- Development of an algorithm to identify pelvic inflammatory diseases using regional electronic hospital records: first step to assess the burden of Chlamydia trachomatis infections. BMJ Open 2026;16:e111779.
- Ross J, Guaschino S, Cusini M, Jensen J. 2017 European guideline for the management of pelvic inflammatory disease. Int J STD AIDS. 2018;29(2):108-14.
- Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF), Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF). Les infections génitales hautes : mise à jour des recommandations pour la pratique clinique (texte court). Gynecol Obstet Fertil Senol. 2019;47(5):398-403. Version anglaise : Brun JL, Castan B, de Barbeyrac B, et al. Pelvic inflammatory diseases: updated French guidelines. J Gynecol Obstet Hum Reprod. 2020;49(5):101714.
- Haute Autorité de santé, Conseil national du sida et des hépatites virales, ANRS-MIE. Traitement curatif des personnes infectées par Mycoplasma genitalium. Recommandation de bonne pratique, avril 2025.
- Assurance maladie. Nomenclature des actes de biologie médicale (NABM), version 105 : actes 5202 (prélèvement génital féminin), 5301 et 5304 (amplification génique Chlamydia, gonocoque, Mycoplasma genitalium), 1307 (sérologie Chlamydia).
- Ross J, Cole M, Evans C, Lyons D, Dean G, Cousins D. United Kingdom National Guideline for the Management of Pelvic Inflammatory Disease (2019 Interim Update). British Association for Sexual Health and HIV.
- Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG). Richtlijn Pelvic Inflammatory Disease, modules « Microbiologisch onderzoek » et « Klinische criteria », publiée le 16 avril 2020.
- ASHM. Australian STI Management Guidelines for Use in Primary Care : Pelvic Inflammatory Diseases (PID), consulté le 30 octobre 2026.
- Frasca DJ, Jarrio CE, Perdue J. Evaluation of Acute Pelvic Pain in Women. Am Fam Physician. 2023;108(2):175-180.
- Haute Autorité de santé, Conseil national du sida et des hépatites virales, ANRS-MIE. Traitement curatif des personnes infectées par Chlamydia trachomatis. Recommandation de bonne pratique, avril 2025.
- Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187 (partie « Pelvic Inflammatory Disease »).