Élévation des transaminases (cytolyse hépatique)

Gastro-entérologie-hépatologie · Anomalie biologique · mise à jour le 31/10/2026

Fréquence : Écosse : un quart des adultes ont un bilan hépatique sur 10 ans, dont environ un tiers avec au moins une valeur anormale ^[1]

ALAT ou ASAT < 5 N, sans signe de gravité

Bilan à réaliser à jeun.

Confirmer, sans perdre de temps. L'ACG demande de recontrôler le bilan (ou de faire un test de clarification) avant d'engager l'enquête étiologique ^[2]. La BSG déconseille au contraire de simplement répéter le même bilan, car 84 % des anomalies persistent à 1 mois, et propose le bilan étiologique quels que soient le niveau et la durée de l'anomalie ^[1]. D'où cette ordonnance : le contrôle des transaminases se fait sur le même prélèvement que le bilan étiologique. Interpréter avec les résultats antérieurs, les antécédents et l'état clinique ^[1] : le niveau de l'élévation ne dit pas la gravité ^[1]. Penser aux causes non hépatiques (effort intense, atteinte musculaire, avec ASAT prédominante) ^[2].

Seuils (en multiples de la limite supérieure de la normale, N) : élévation limite < 2 N, légère 2-5 N, modérée 5-15 N, sévère > 15 N, massive > 10 000 UI/L ^[2]. Les élévations modérées, sévères et massives imposent une évaluation immédiate ^[2] : voir les onglets suivants. L'ACG considère comme anormale une ALAT > 33 UI/L chez l'homme et > 25 UI/L chez la femme, plus bas que bien des normes de laboratoire ^[2].

Interrogatoire : alcool (consommation actuelle et passée), médicaments (y compris sans ordonnance), phytothérapie, compléments alimentaires et drogues, pays de naissance (risque d'hépatite B ou C), voyages, éléments du syndrome métabolique (obésité abdominale, HTA, diabète, dyslipidémie), antécédents familiaux ^[1].

Pourquoi ces examens :

• Bilan hépatique complet, albumine, NFS : panel de base de la BSG ^[1] ; l'ACG ajoute le TP ^[2]. Les plaquettes servent aussi au FIB-4.
• Ag HBs, anticorps anti-HBc et anti-HBs, sérologie VHC : si anti-VHC positif, ARN du VHC ^[1,2] (pris en charge pour la mise en évidence d'une réplication virale ^[3]). Si l'Ag HBs est positif, le laboratoire ajoute les IgM anti-HBc ^[3].
• Ferritine et coefficient de saturation de la transferrine (CST), prélevés ensemble ^[1]. Recherche de la mutation C282Y si CST ≥ 45 % ^[2] ; la prise en charge exige un CST > 45 % confirmé sur un second prélèvement ^[3]. Une ferritine élevée isolée traduit le plus souvent une hépatosidérose dysmétabolique (alcool, stéatose), pas une hémochromatose ^[1] ; dans la stéatopathie métabolique, l'hyperferritinémie est le plus souvent < 1 000 µg/L avec un CST < 45 % ^[4].
• Glycémie à jeun, EAL : les critères du syndrome métabolique étayent le diagnostic de stéatopathie métabolique (MASLD) ^[1]. La définition européenne de 2024 exige, avec la stéatose, au moins un facteur de risque cardiométabolique : IMC ≥ 25 kg/m² ou tour de taille ≥ 94 cm (homme) ou ≥ 80 cm (femme) chez l'Européen ; glycémie à jeun ≥ 5,6 mmol/L, HbA1c ≥ 5,7 % ou diabète traité ; triglycérides ≥ 1,7 mmol/L ou traitement hypolipémiant ; HDL-cholestérol ≤ 1,0 mmol/L (homme) ou ≤ 1,3 mmol/L (femme) ; PA ≥ 130/85 mmHg ou traitement antihypertenseur ^[5].
• Auto-anticorps (triple substrat : antinucléaires, anti-muscle lisse, anti-LKM1, antimitochondries) et IgG : la BSG les met dans le bilan de base ^[1] ; l'ACG les demande devant toute cytolyse, en particulier en cas de maladie auto-immune associée, ou en cas de persistance ^[2].

Échographie abdominale (hors biologie) : fait partie du bilan de base ^[1] ; elle recherche une stéatose chez le patient porteur d'un syndrome métabolique ^[2].

Orientation selon les résultats :

• Stéatose sans alcool excessif : stéatopathie métabolique ^[1]. Calculer le FIB-4 = (âge × ASAT) / (plaquettes en G/L × √ALAT) ^[1]. FIB-4 < 1,30 : pas d'hépatopathie chronique avancée, suivi en ville ^[4] (après 65 ans, la BSG retient le seuil de 2,0 ^[1]). FIB-4 entre 1,30 et 2,67 (zone grise) ou > 2,67 : élastométrie ou consultation d'hépato-gastroentérologie ^[4] ; un résultat élevé se confirme par une seconde méthode (élastométrie après un marqueur sanguin) ^[4]. La recommandation européenne de 2024 (EASL-EASD-EASO) retient les mêmes seuils, avec 2,0 au lieu de 1,3 après 65 ans : FIB-4 < 1,3, le refaire tous les 1 à 3 ans ; entre 1,3 et 2,67, soit une élastométrie, soit un an de modification du mode de vie et de prise en charge des facteurs de risque cardiométabolique puis un nouveau FIB-4, avec élastométrie s'il reste élevé. Le FIB-4 manque environ 10 % des fibroses avancées et fonctionne mal avant 35 ans ^[5]. Une échographie normale n'exclut pas une stéatose (sensibilité seulement au-delà de 30 % d'hépatocytes stéatosiques) ^[1].
• Alcool : consommation > 140 g par semaine chez la femme ou > 210 g chez l'homme avec ASAT > ALAT ^[2] ; un rapport ASAT/ALAT ≥ 2 est évocateur ^[2]. La GGT est un marqueur complémentaire, non diagnostique à elle seule ^[2]. Nomenclature de 2024 : maladie alcoolique du foie au-delà de 50 g d'alcool par jour chez la femme et 60 g chez l'homme ; entre 20 et 50 g/j (femme) ou 30 et 60 g/j (homme) chez un patient porteur d'un facteur de risque cardiométabolique, on parle de MetALD, de pronostic plus sombre que la MASLD ^[5].
• Ag HBs positif, ARN VHC positif, IgG élevées ± auto-anticorps (hépatite auto-immune), antimitochondries avec cholestase (cholangite biliaire primitive), ferritine et CST > 45 % (hémochromatose) : adresser à l'hépatologue ^[1].
• Bilan négatif : bilan de deuxième intention (onglet dédié). Même si tout est négatif et sans facteur de risque de stéatose, une cytolyse persistante justifie un avis spécialisé ^[1].

Causes médicamenteuses : presque tous les médicaments peuvent élever les transaminases ; les plus fréquents sont les antibiotiques, les antiépileptiques, les AINS, les statines (hépatotoxicité grave rare), les antituberculeux, les antirétroviraux, les anti-TNF et certaines chimiothérapies ^[2]. Penser aux compléments et plantes (thé vert en extrait, germandrée…) ; base LiverTox (livertox.nih.gov) ^[2]. Corticoïdes, tamoxifène, amiodarone, œstrogènes, tétracyclines, inhibiteurs calciques et antirétroviraux peuvent donner une stéatose ^[4]. L'imputabilité repose souvent sur l'arrêt du médicament et la normalisation du bilan ^[2].

Ailleurs dans le monde : pour l'hépatite B, le bilan étiologique standard de la BSG se limite à l'Ag HBs, avec l'anticorps anti-VHC, l'échographie, les auto-anticorps, les immunoglobulines, la ferritine et le coefficient de saturation ^[1], là où cette ordonnance comporte aussi les anticorps anti-HBc et anti-HBs. Aux États-Unis, une revue de l'American Family Physician (2024) propose un premier bilan proche (NFS avec plaquettes, glycémie, bilan lipidique, Ag HBs, anticorps anti-VHC, albumine, fer, capacité totale de fixation et ferritine), puis le FIB-4 ou le NAFLD Fibrosis Score si une stéatose est suspectée ^[6].

ALAT ou ASAT entre 5 et 15 N (sans signe de gravité)

Élévation modérée (5 à 15 N) : évaluation immédiate ^[2], en quelques jours, avec recherche des signes d'insuffisance hépatique aiguë (TP, confusion) ^[2]. Si le TP est abaissé ou s'il existe une encéphalopathie : voir l'onglet urgence ^[2].

Pourquoi ces examens : on ajoute au bilan de base la recherche d'une hépatite aiguë A, B et C ^[2] et, d'emblée, la céruloplasmine, les auto-anticorps et les gammaglobulines (IgG) ^[2]. Si l'Ag HBs est positif, le laboratoire réalise les IgM anti-HBc ^[3] (une hépatite aiguë chez un porteur d'Ag HBs peut être une réactivation). En France, l'hépatite E est surtout autochtone (1 813 des 1 825 cas diagnostiqués en 2014) et la HAS admet de rechercher les IgM anti-VHE en même temps que les autres virus hépatiques devant une suspicion d'hépatite virale ^[7] ; l'ACG ne la propose qu'après des hépatites A, B et C négatives ^[2] ; la BSG demande de penser aux hépatites A et E et au CMV dès que l'ALAT dépasse 1 000 UI/L ^[1].

Le bilan martial n'est pas dans cet onglet : l'ACG réserve la recherche d'hémochromatose aux anomalies hépatiques en dehors d'une hépatite aiguë ^[2] (la ferritine monte avec la nécrose hépatocytaire). À faire au contrôle si la cytolyse persiste.

Médicaments et toxiques : arrêter tout médicament hépatotoxique et l'alcool ^[2]. Au-delà de 1 000 UI/L, interroger précisément sur le paracétamol, seul ou en association ^[2].

Échographie abdominale (hors biologie) à faire rapidement ^[2]. Sans diagnostic au terme du bilan, une biopsie hépatique se discute en milieu spécialisé ^[2].

> 15 N, ou TP abaissé, ictère, confusion : urgence

Adresser le jour même (urgences ou hépatologue) : hépatite aiguë avec TP abaissé et/ou encéphalopathie (insuffisance hépatique aiguë, quel que soit le niveau des transaminases) ^[2], ictère inexpliqué ou suspicion de cancer hépatique ou biliaire ^[1].

Au-delà de 15 N, ou d'une ALAT > 10 000 UI/L, les causes à rechercher en plus sont l'intoxication au paracétamol et le foie de choc (hépatite ischémique) ^[2] ; les élévations massives se voient surtout dans le foie de choc et les hépatites toxiques ou médicamenteuses, mais aussi, sans atteinte du foie, dans la rhabdomyolyse et le coup de chaleur ^[2]. La N-acétylcystéine se discute dès qu'une prise de paracétamol est possible ^[2].

Le bilan de l'ACG à ce stade (hépatites A, B, C, herpès, EBV, CMV, céruloplasmine, auto-anticorps dont anti-LKM, IgG, toxiques, échographie-Doppler) ^[2] se fait à l'hôpital : ne pas retarder l'adressage pour des prises de sang en ville. Arrêter les médicaments hépatotoxiques et l'alcool ^[2].

Bilan de deuxième intention (cytolyse persistante, cause non trouvée)

Si le premier bilan est négatif et que la cytolyse persiste, l'ACG propose une observation de 3 à 6 mois (élévation < 2 N) ou de 3 mois (2-5 N) avec contrôle, puis, si l'anomalie persiste, la suite de l'enquête ^[2]. La BSG réserve ce bilan « étendu » aux patients sans cause évidente ^[1].

Pourquoi ces examens :

• Céruloplasmine : maladie de Wilson, à rechercher en cas de cytolyse persistante surtout chez le sujet jeune (avant 55 ans pour l'ACG ^[2], entre 3 et 40 ans pour la BSG ^[1]). Si elle est basse : cuivre urinaire des 24 heures et recherche d'un anneau de Kayser-Fleischer à la lampe à fente ^[2].
• Alpha-1-antitrypsine : déficit en alpha-1-antitrypsine ^[1,2] (l'ACG recommande le phénotype ^[2]).
• Anticorps anti-transglutaminase IgA avec IgA totales : la maladie cœliaque peut donner une cytolyse modérée ; dépistage à envisager devant une élévation persistante, par anti-transglutaminase IgA avec dosage des IgA totales ^[2].
• TSH : hypo- et hyperthyroïdie peuvent élever les enzymes hépatiques ^[2].
• CPK : origine musculaire (myopathie, traumatisme, effort intense), avec ASAT prédominante ; à envisager après les causes fréquentes ^[2].
• Auto-anticorps et IgG s'ils n'ont pas été faits ^[1,2].
• ARN du VHE chez l'immunodéprimé : la HAS en fait l'examen du diagnostic de l'hépatite E aiguë ou chronique dans cette population ; la persistance virale se confirme jusqu'à 6 mois ^[7].

ASAT élevées isolément et durablement, avec ALAT et CPK normales : penser à une macro-ASAT (enzyme liée à une immunoglobuline, sans atteinte du foie ni du muscle), identifiée par électrophorèse des isoenzymes de l'ASAT au laboratoire ; la reconnaître évite des explorations invasives ou coûteuses inutiles ^[8].

Ensuite : un adulte dont la cytolyse persiste malgré un bilan étendu négatif, même sans facteur de risque de stéatose, doit être adressé à un hépatologue ; une hépatite auto-immune peut exister sans auto-anticorps ni hypergammaglobulinémie ^[1]. Revoir d'abord l'interrogatoire sur les médicaments, la phytothérapie et les drogues ^[1].

Ailleurs dans le monde : la revue de l'American Family Physician (2024) cite les mêmes causes rares (déficit en alpha-1-antitrypsine, hépatite auto-immune, maladie de Wilson) et extrahépatiques (maladie cœliaque, hyperthyroïdie, rhabdomyolyse), auxquelles elle ajoute les atteintes hépatiques liées à la grossesse ^[6].

Sources

1. Newsome PN, Cramb R, Davison SM, et al. Guidelines on the management of abnormal liver blood tests (British Society of Gastroenterology). Gut. 2018;67(1):6-19.
2. Kwo PY, Cohen SM, Lim JK. ACG Clinical Guideline: Evaluation of Abnormal Liver Chemistries. Am J Gastroenterol. 2017;112(1):18-35.
3. Assurance maladie. Nomenclature des actes de biologie médicale (NABM), version 105 : actes 4124 (ARN du VHC), 4500-4501 (hépatite B), 8000 (mutation C282Y), 0350, 4502, 4503, 1807, 1809.
4. Association française pour l'étude du foie (AFEF). Recommandations pour le diagnostic et le suivi non-invasif des maladies chroniques du foie (coord. V. de Lédinghen). Juillet 2020. Chapitre 4 : stéatopathie métabolique (J. Boursier).
5. European Association for the Study of the Liver (EASL), European Association for the Study of Diabetes (EASD), European Association for the Study of Obesity (EASO). EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines on the management of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD). Obes Facts. 2024;17(4):374-444 (publication simultanée : J Hepatol. 2024;81(3):492-542, PMID 38851997).
6. Langan RC, Hines-Smith KA. Mildly Elevated Liver Transaminase Levels: Causes and Evaluation. Am Fam Physician. 2024;110(6):585-591.
7. Haute Autorité de santé. Actualisation des actes de biologie médicale relatifs au diagnostic et au suivi de l'hépatite E. Rapport d'évaluation technologique (argumentaire), juillet 2017.
8. Goenner S, Corriat-Boutron A, Pelletier G, Legrand A, Buffet C. Macroaspartate aminotransférase. Étude de 5 cas et revue de la littérature. Gastroenterol Clin Biol. 1998;22(5):549-53.