Syndrome confusionnel (confusion aiguë, surtout chez le sujet âgé)

Neurologie · Symptôme ou situation · mise à jour le 31/10/2026

Fréquence : 1 à 2 % des personnes âgées vivant à domicile, 8 à 17 % des personnes âgées qui consultent aux urgences ^[1]

Bilan initial (patient gardé à domicile)

Urgence d'abord. La confusion aiguë est une urgence médicale qui impose un diagnostic étiologique rapide ^[3]. Avant toute prise de sang : glycémie capillaire, température, saturation en oxygène, ECG, recherche d'un globe vésical, d'un fécalome ou d'une douleur non verbalisée ^[1,3]. Hospitaliser en urgence si au moins un de ces critères est présent ^[3] :

• état clinique menaçant le pronostic vital ou fonctionnel ;
• patient dangereux pour lui-même ou son entourage (confusion agitée difficile à gérer, examen clinique impossible) ;
• examens complémentaires impossibles à réaliser en ambulatoire ;
• arrêt d'un médicament responsable qui demande une surveillance médicale plusieurs fois par jour ;
• maintien sur le lieu de vie impossible (patient seul, aide insuffisante).

Hospitaliser secondairement si les premières mesures échouent, si le patient ne boit ou ne mange plus assez, ou si l'entourage ne peut plus garantir les soins ^[3]. Un scanner cérébral d'emblée est recommandé en cas de signe de localisation neurologique, de suspicion d'hémorragie méningée ou de traumatisme crânien même mineur ^[3].

Reconnaître la confusion. Y penser devant un changement rapide du comportement habituel ou une inversion récente du rythme veille-sommeil ; troubles de l'attention, de la vigilance, désorientation, hallucinations ; début brutal et fluctuation des signes avec aggravation le soir ^[3]. Les formes hypoactives (retrait, lenteur, baisse de l'appétit) sont souvent méconnues ^[6]. Le NICE recommande l'outil 4AT pour l'évaluation ^[6]. Chez un patient dément, évoquer une confusion devant toute aggravation brutale ; l'enquête étiologique est la même ^[3].

Le bilan biologique reprend le bilan initial systématique de la HAS : ionogramme, urée, protides totaux, créatininémie avec estimation de la clairance, calcémie, glycémie, hémogramme, CRP, bandelette urinaire ^[3]. Il vise les causes fréquentes et curables : hypo- ou hypernatrémie, hypercalcémie, hypoglycémie, déshydratation, insuffisance rénale aiguë, anémie, infection ^[3]. Les autres examens (TSH, vitamine B12, bilan hépatique, dosages de médicaments, toxiques) se demandent selon l'interrogatoire et l'examen ^[1].

Bandelette, ECBU et bactériurie. La colonisation urinaire (bactériurie asymptomatique) ne se dépiste et ne se traite qu'avant un geste urologique programmé ou pendant la grossesse ^[2]. Chez un patient de plus de 75 ans ou fragile, une bactériurie sans signe urinaire mais avec confusion ou chutes peut traduire une infection urinaire, mais il faut d'abord éliminer les autres causes ^[2] : une bandelette positive ne clôt pas l'enquête.

Médicaments : la cause à chercher en premier. Rechercher systématiquement les médicaments anticholinergiques : antidépresseurs imipraminiques, neuroleptiques phénothiaziniques, antihistaminiques H1 (hydroxyzine, dexchlorphéniramine, antitussifs), antispasmodiques urinaires (oxybutynine, solifénacine…), antiparkinsoniens anticholinergiques, métoclopramide, scopolamine ^[3]. Autres classes à risque : benzodiazépines et apparentés, antidépresseurs ISRS et IRSNa, antiparkinsoniens dopaminergiques, antiépileptiques, IPP, fluoroquinolones, digoxine, bêtabloquants, amiodarone, morphine, codéine, tramadol, corticoïdes à fortes doses, collyres mydriatiques ^[3]. Un traitement ancien et inchangé n'est pas disculpé : il peut devenir toxique quand l'état du patient se modifie ; vérifier les doses selon l'âge et la fonction rénale ^[3]. Penser au sevrage, surtout en benzodiazépines (prise parfois méconnue, automédication), et à l'alcool ^[1,3]. Parmi les causes toxiques, la HAS cite aussi l'intoxication au monoxyde de carbone ^[3] : voir la fiche « Intoxication au monoxyde de carbone ». Interroger l'entourage, l'infirmière, le pharmacien : ne pas se limiter à l'ordonnance ^[3]. Arrêter et remplacer si besoin tout médicament suspect ou non indispensable, avec un arrêt progressif pour les benzodiazépines, les bêtabloquants et les antiparkinsoniens ^[3].

Dosages de médicaments : seulement pour un médicament que le patient prend ^[1]. Inscrire sur l'ordonnance l'heure de la dernière prise, la posologie et la date de début ou de modification du traitement : la NABM demande que le compte rendu les mentionne ^[5].

Ensuite. Si le bilan initial est négatif : scanner cérébral, EEG (état de mal non convulsif), ponction lombaire en cas de fièvre inexpliquée ou de signes méningés, à l'hôpital ^[3]. Faire un MMSE dès que possible puis à distance, vers 3 mois : l'absence d'amélioration fait rechercher une démence méconnue ^[3,6].

Remboursement : l'urée n'est remboursée qu'en cas d'insuffisance rénale aiguë, de dialyse ou d'évaluation nutritionnelle d'une insuffisance rénale chronique ^[5] ; écrire NR si aucune de ces situations n'est suspectée.

Ailleurs dans le monde : au Royaume-Uni, le NICE demande de rechercher et de traiter la ou les causes sans fixer de liste d'examens ^[6]. La recommandation écossaise (SIGN 157, 2019) range parmi les examens courants la fonction rénale et les électrolytes, la NFS, la CRP, le bilan hépatique, la calcémie et la fonction thyroïdienne, avec des hémocultures en cas de signe d'infection et la vitamine B12 et les folates en cas de doute sur la nutrition ou de macrocytose, tout en reconnaissant que peu de données soutiennent ce bilan de base ; bilan hépatique, TSH et folates figurent en option ^[4]. Aux États-Unis, une revue de l'American Family Physician (2021) propose, quand la cause n'est pas claire, une batterie plus étendue, à prescrire largement (notamment ammoniémie, phosphore, magnésium, gaz du sang, hémocultures, recherche de toxiques) et une imagerie cérébrale dès l'évaluation initiale, sauf cause évidente et faible risque intracrânien, alors que la HAS déconseille le scanner systématique (examens jugés peu coûteux et non invasifs : autre culture de prescription) ^[3,7]. Aux Pays-Bas, la recommandation des gériatres (NVKG, 2020), centrée sur l'hôpital et la maison de retraite médicalisée, fonde la recherche de la cause sur un examen clinique complet appuyé d'examens complémentaires ciblés, sans les détailler dans sa synthèse ^[8]. La protidémie, systématique dans le bilan de la HAS, ne figure ni dans la liste écossaise ni dans la liste américaine ^[3,4,7].

Sources

1. Inouye SK, Westendorp RG, Saczynski JS. Delirium in elderly people. Lancet. 2014;383(9920):911-22.
2. Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF). Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires de l'adulte. Mise au point, actualisation du 11 décembre 2015.
3. Haute Autorité de santé. Confusion aiguë chez la personne âgée : prise en charge initiale de l'agitation. Recommandations de bonne pratique, mai 2009.
4. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Risk reduction and management of delirium. SIGN 157, mars 2019.
5. Assurance maladie. Nomenclature des actes de biologie médicale (NABM), version 105 : acte 0591 (urée) et préambule du chapitre 14 (médicaments, toxiques).
6. National Institute for Health and Care Excellence. Delirium: prevention, diagnosis and management in hospital and long-term care. Clinical guideline CG103, juillet 2010, mise à jour le 18 janvier 2023.
7. Veauthier B, Hornecker JR, Thrasher T. Recent-onset altered mental status: evaluation and management. Am Fam Physician. 2021;104(5):461-470.
8. Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG). Richtlijn « Delier bij volwassenen en ouderen » (2020), synthèse (« Samenvatting »), version de novembre 2021. Richtlijnendatabase, Federatie Medisch Specialisten.