Colique hépatique (lithiase biliaire symptomatique) : repérer une complication

Gastro-entérologie-hépatologie · Symptôme ou situation · mise à jour le 31/10/2026

Fréquence : Lithiase vésiculaire chez 10 à 20 % des Occidentaux, asymptomatique dans environ 80 % des cas ^[1]

Colique hépatique sans fièvre ni ictère

À quoi sert la biologie : dans la lithiase vésiculaire non compliquée, les examens biologiques sont normaux chez la grande majorité des patients et n'aident pas au diagnostic ^[1]. Ils servent à repérer une migration dans la voie biliaire principale : le bilan initial d'une suspicion de calcul de la voie biliaire comporte bilirubine, ALAT, ASAT, gamma-GT et phosphatases alcalines ^[1]. L'ESGE en fait une recommandation forte : bilan hépatique et échographie abdominale sont les premiers examens devant toute suspicion de calcul de la voie biliaire principale, et c'est leur combinaison qui en définit la probabilité ^[2]. Dans les données qu'elle cite (études de faible qualité), une bilirubine > 22 µmol/L avait une sensibilité de 84 % et une spécificité de 91 %, des PAL > 125 UI/L une sensibilité de 91 % et une spécificité de 79 % ^[2]. Une voie biliaire non dilatée avec un bilan hépatique normal rend une lithiase de la voie biliaire principale très improbable ^[1]. La lipasémie recherche une pancréatite biliaire (lipase ou amylase > 3 fois la normale) ^[1].

Lire le bilan — risque de calcul dans la voie biliaire principale selon l'ASGE ^[3] :

• élevé : calcul vu à l'imagerie, angiocholite, ou bilirubine totale > 4 mg/dL (environ 68 µmol/L) avec voie biliaire dilatée (> 6 mm, > 8 mm après cholécystectomie). Cholangiographie rétrograde endoscopique d'emblée : adresser ;
• intermédiaire : bilan hépatique anormal, âge > 55 ans ou voie biliaire dilatée. Écho-endoscopie ou bili-IRM : adresser au gastro-entérologue ;
• faible (aucun de ces critères) : cholécystectomie si la lithiase est symptomatique, sans exploration de la voie biliaire préalable.

Pancréatite : sans alcool ni anomalie hépatique antérieure, une ALAT > 150 UI/L oriente vers une origine biliaire (valeur prédictive positive > 85 %) ^[1].

Suite : la cholécystectomie est le traitement de choix de la lithiase vésiculaire symptomatique ^[1]. Les complications surviennent chez 1 à 3 % des patients par an après une première colique ^[1].

Ailleurs dans le monde : aux États-Unis, l'ASGE (2019) fonde le risque de calcul de la voie biliaire principale sur la bilirubine, le calibre de la voie biliaire à l'échographie et l'angiocholite ^[3]. Au Royaume-Uni, le NICE fait pratiquer un bilan hépatique et une échographie devant toute suspicion de lithiase biliaire, sans lipasémie (raison non précisée), puis une bili-IRM si l'échographie ne montre pas de calcul de la voie biliaire principale mais que celle-ci est dilatée ou que le bilan hépatique est anormal ^[4]. Il rassure, sans traitement, le patient dont les calculs sont asymptomatiques dans une vésicule et des voies biliaires normales ^[4], et ne propose pas de bilan d'hémostase systématique avant une chirurgie programmée chez le patient ASA 1 ou 2, l'envisageant chez le patient ASA 3 ou 4 atteint d'hépatopathie chronique ^[5]. Au Japon, la JSGE associe de même échographie et biologie devant des symptômes évocateurs, et réserve scanner, IRM et écho-endoscopie aux cas douteux ou compliqués ^[6].

Fièvre, ictère ou douleur prolongée : complication

Cholécystite aiguë : douleur de l'hypochondre droit durant habituellement plus de 5 heures, fièvre, signe de Murphy ; hyperleucocytose et CRP élevée sont habituelles ^[1]. L'urée, la créatinine, l'albumine et les gaz du sang évaluent la gravité ^[1]. Une douleur de plus de 5 heures évoque le plus souvent une cholécystite ^[1].

Angiocholite : triade de Charcot (douleur de l'hypochondre droit, fièvre élevée avec frissons, ictère), très spécifique mais peu sensible ; ictère dans 60 à 70 % des cas, fièvre dans 90 % ; la douleur peut manquer, surtout chez le sujet âgé ^[1]. Bilan initial : leucocytes, CRP, bilan hépatique et échographie (recommandation forte) ^[1]. Critères diagnostiques de Tokyo 2018 : le diagnostic est suspecté devant un signe inflammatoire (température > 38 °C, leucocytes < 4 ou > 10 G/L, CRP ≥ 1 mg/dL, soit 10 mg/L) associé à une cholestase (bilirubine totale ≥ 2 mg/dL, soit environ 34 µmol/L, ou PAL, GGT, ASAT ou ALAT > 1,5 N) ou à une imagerie évocatrice (dilatation ou calcul de la voie biliaire) ; il est certain si les trois groupes sont présents ^[7]. Les transaminases et les marqueurs de cholestase montent dès les premières heures ^[1].

Pancréatite biliaire : lipase ou amylase > 3 fois la normale, transaminases et cholestase élevées, hyperleucocytose, CRP élevée ^[1].

Ailleurs dans le monde : la JSGE japonaise fonde aussi le diagnostic de cholécystite aiguë sur les signes locaux, le syndrome inflammatoire et l'imagerie, et sa gravité sur les défaillances d'organe ^[6], et le NICE propose une cholécystectomie cœlioscopique dans la semaine qui suit le diagnostic ^[4] : pas de discordance sur la biologie.

Sources

1. European Association for the Study of the Liver (EASL). EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. J Hepatol. 2016;65(1):146-181.
2. Manes G, Paspatis G, Aabakken L, et al. Endoscopic management of common bile duct stones: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy. 2019;51(5):472-491.
3. ASGE Standards of Practice Committee; Buxbaum JL, Abbas Fehmi SM, Sultan S, et al. ASGE guideline on the role of endoscopy in the evaluation and management of choledocholithiasis. Gastrointest Endosc. 2019;89(6):1075-1105.e15.
4. National Institute for Health and Care Excellence. Gallstone disease: diagnosis and management. Clinical guideline CG188, 29 octobre 2014 : chapitre Recommendations (sections 1.1 et 1.2).
5. National Institute for Health and Care Excellence. Routine preoperative tests for elective surgery. NICE guideline NG45, 5 avril 2016 : tableaux 2 et 3 (chirurgie intermédiaire, chirurgie majeure ou complexe).
6. Fujita N, Yasuda I, Endo I, et al. Evidence-based clinical practice guidelines for cholelithiasis 2021 (Japanese Society of Gastroenterology). J Gastroenterol 2023;58(9):801-833.
7. Kiriyama S, Kozaka K, Takada T, et al. Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholangitis (with videos). J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018;25(1):17-30.