Cirrhose non compliquée
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Bilan biologique à jeun
- NFS
- ASAT
- ALAT
- Gamma-GT
- Phosphatases alcalines
- TP
- Bilirubine totale
- Albuminémie
- Electrophorèse des protéines sériques (si contexte évocateur)si besoinÀ demander si l'on cherche un bloc bêta-gamma (cirrhose), une hypergammaglobulinémie (hépatite auto-immune) ou, en cas de doute, un déficit en alpha-1-antitrypsine : la HAS range l'électrophorèse parmi les examens sériques de la consultation spécialisée [1]. L'albuminémie, dosée à part, reste dans l'ordonnance (calcul du score de Child-Pugh) [1].
- Glycémie à jeun
- EAL
- Alpha-foetoprotéine
- Ferritinémie
- Coefficient de saturation de la transferrine
- Sérologie VHC
- Sérologie VHB (Antigène HBs, anticorps anti-HBs, anticorps anti-HBc)
- Sérologie VHA, IgG (si patient non vacciné contre l'hépatite A)si besoinPatient adulte cirrhotique non vacciné contre l'hépatite A : le calendrier vaccinal recommande la vaccination des personnes atteintes de pathologie hépatique chronique et, chez l'adulte, la réalisation préalable d'une sérologie (consigne donnée dans le chapitre du calendrier sur les tensions d'approvisionnement) [2]. Pour l'hépatite B, les anticorps anti-HBs et anti-HBc de l'ordonnance servent déjà à décider de la vaccination [2].
- sérologie VIHsi besoinSérologie VHB ou VHC positive ; ou facteur de risque de contamination, même si les sérologies VHB et VHC sont négatives.
- ADN du VHB (si Ag HBs positif)si besoinAntigène HBs positif : la HAS recommande la recherche de l'ADN viral [1].
- Sérologie VHD (si Ag HBs positif)si besoinPatient porteur chronique de l'antigène HBs [1] ; la NABM la limite aux porteurs de l'Ag HBs [3].
- ARN du VHC (si anticorps anti-VHC positifs)si besoinSérologie VHC positive : recherche de l'ARN viral [1] ; indication NABM : mise en évidence d'une réplication virale en cas de sérologie positive [3].
Intérêts :
- NFS : recherche thrombopénie, leuco-neutropénie, macrocytose
- TP, albuminémie dans l’EPS (diminution), bilirubine (augmentation) : calcul du score Child-Pugh
- Electrophorèse des protéines sériques : bloc bêta-gamma, hypoalbuminémie
- Glycémie à jeun et EAL : recherche cause dysmétabolique (NASH)
- Ferritinémie et coefficient de saturation de transferrine : recherche hémochromatose
- Sérologies virales
Devant le diagnostic de cirrhose ou d’autre hépatopathie, le bilan de première intention doit comprendre :
• un interrogatoire afin de rechercher tous les facteurs étiologiques des différentes causes, en particulier la prise d’alcool et le calcul de l’IMC (recherche de comorbidités) ;
• des sérologies virales B et C (et une sérologie VIH quand une de celles-ci est positive ou lorsqu’il existe des facteurs de risque de contamination quel que soit le résultat des sérologies B et C) ;
• les facteurs de risque du syndrome métabolique.
En 2e intention, des anomalies du bilan martial (ferritinémie et coefficient de saturation de la transferrine, à distance du sevrage en alcool) sont à rechercher.
En 3e intention, les autoanticorps positifs à un titre significatif : anti-muscle lisse dans l’hépatite auto-immune de type I, anti-LKM-1 dans l’hépatite auto-immune de type II, facteurs antinucléaires associés à une cytolyse chronique ; antimitochondries associés à une cholestase et à une augmentation des Ig M dans la cirrhose biliaire primitive ; anticorps anti-nucléaire cytoplasmique (ANCA) dans la cholangite sclérosante primitive.
En 4e intention, les dosages biologiques à la recherche d’une maladie de Wilson, d’un déficit en alpha-1-antitrypsine, et les examens morphologiques à la recherche d’une maladie vasculaire.
Si le bilan étiologique est négatif, une biopsie est à envisager.
Compléments tirés de la HAS (décembre 2006). Le bilan initial d'un patient cirrhotique comprend ASAT, ALAT, GGT, phosphatases alcalines, bilirubine, albuminémie, TP, AFP, NFS et plaquettes ; sa réalisation est à la charge du spécialiste [1]. Si l'Ag HBs est positif : recherche de l'ADN viral et sérologie VHD ; si les anticorps anti-VHC sont positifs : recherche de l'ARN viral [1]. Si le bilan étiologique est négatif : consultation spécialisée (centre de référence pour les causes rares) [1].
Ce bilan étiologique par étapes (première à quatrième intention) est celui de la HAS (2006) [1], qui s'appuie notamment sur des recommandations américaines du début des années 2000.
Vaccination : le calendrier des vaccinations (juillet 2026) recommande la vaccination contre l'hépatite A et contre l'hépatite B chez les personnes porteuses d'une hépatopathie chronique [2]. Avant l'hépatite A, il recommande une sérologie chez l'adulte, mais cette précision figure dans le chapitre consacré aux situations de tension d'approvisionnement en vaccin ; elle n'est pas répétée dans le chapitre général de l'hépatite A [2]. La sérologie VHA reste donc en option. Pour l'hépatite B, la sérologie (Ag HBs, anti-HBs, anti-HBc) fait déjà partie de l'ordonnance. En Suisse, une revue destinée aux praticiens propose aussi la sérologie de l'hépatite A avant vaccination [4].
Ailleurs dans le monde : aux États-Unis, une revue de l'American Family Physician fait figurer d'emblée, avec la NFS, le bilan hépatique et le TP/INR, les sérologies des hépatites virales, la ferritinémie et le coefficient de saturation de la transferrine, les autres examens dépendant de l'âge et des facteurs de risque : la céruloplasmine, par exemple, se discute avant 40 ans quand le reste du bilan est négatif [5]. Elle recommande de vacciner contre les hépatites A et B tout patient atteint d'une maladie du foie qui n'est pas immunisé [5]. Au Royaume-Uni, le NICE déconseille de s'appuyer sur le bilan hépatique de routine pour écarter une cirrhose et adresse tout patient cirrhotique à un hépatologue [6].
Ne pas prescrire
- Scores sanguins de fibrose (FibroTest, FibroMètre, Hepascore) : remboursés uniquement pour l'évaluation d'une hépatite chronique C non traitée et sans comorbidité, hors diagnostic évident de cirrhose [3].
Bilan semestriel
Bilan biologique
- Alpha-foetoprotéine
- Bilirubine totalesi besoinreco. étrangèreCirrhose compensée suivie par le score MELD : le NICE le fait calculer tous les 6 mois et retient un score ≥ 12 comme signe d'un risque élevé de complications [6] ; une revue américaine de médecine de famille refait au même rythme NFS, ionogramme et créatinine, bilan hépatique et TP/INR pour recalculer les scores de Child-Pugh et MELD, et adresse en centre de transplantation à partir d'un MELD de 15 [5]. La HAS (2008) prévoit ces examens une fois par an, dans le bilan minimum [7]. En l'absence d'antivitamine K, le laboratoire rend le TP et, le cas échéant, l'INR (acte 0126) [3].
- Créatininémiesi besoinreco. étrangèreCirrhose compensée suivie par le score MELD : le NICE le fait calculer tous les 6 mois et retient un score ≥ 12 comme signe d'un risque élevé de complications [6] ; une revue américaine de médecine de famille refait au même rythme NFS, ionogramme et créatinine, bilan hépatique et TP/INR pour recalculer les scores de Child-Pugh et MELD, et adresse en centre de transplantation à partir d'un MELD de 15 [5]. La HAS (2008) prévoit ces examens une fois par an, dans le bilan minimum [7]. En l'absence d'antivitamine K, le laboratoire rend le TP et, le cas échéant, l'INR (acte 0126) [3].
- TP avec INRsi besoinreco. étrangèreCirrhose compensée suivie par le score MELD : le NICE le fait calculer tous les 6 mois et retient un score ≥ 12 comme signe d'un risque élevé de complications [6] ; une revue américaine de médecine de famille refait au même rythme NFS, ionogramme et créatinine, bilan hépatique et TP/INR pour recalculer les scores de Child-Pugh et MELD, et adresse en centre de transplantation à partir d'un MELD de 15 [5]. La HAS (2008) prévoit ces examens une fois par an, dans le bilan minimum [7]. En l'absence d'antivitamine K, le laboratoire rend le TP et, le cas échéant, l'INR (acte 0126) [3].
- Échographie hépatique semestrielle (examen non biologique, à prescrire en parallèle)
Le dosage semestriel de l'alpha-fœtoprotéine accompagne l'échographie hépatique semestrielle [7].
Limites de l'AFP selon la HAS : un carcinome hépatocellulaire peut exister sans augmentation de l'AFP (10 à 20 % des cas) et une augmentation intermittente peut survenir sans carcinome, notamment en cas d'hépatite virale active (12 à 13 % des cas) [7]. Toute lésion focale à l'échographie doit conduire à un avis spécialisé rapide [7].
Aux États-Unis, l'AASLD (2023) recommande une surveillance par échographie et AFP tous les 6 mois chez les patients à risque (recommandation forte) et ne recommande pas de l'inscrire chez les patients Child-Pugh C non éligibles à la transplantation [8].
Recommandations françaises récentes : l'AFEF (2025) recommande un dépistage du carcinome hépatocellulaire tous les 6 mois en cas de cirrhose Child-Pugh A ou B, ou C en attente de transplantation, chez les patients sans comorbidité sévère menaçant leur survie à court terme, par échographie-doppler hépatique, probablement associée au dosage de l'AFP [9]. Aucun autre biomarqueur sanguin, seul ou combiné, n'est recommandé en routine [9]. Une élévation isolée de l'AFP sans cause extrahépatique, a fortiori si elle augmente d'un dosage à l'autre, conduit d'abord à une imagerie hépatique en coupe injectée, de préférence une IRM [9].
Ailleurs dans le monde : le NICE propose une échographie tous les 6 mois, avec ou sans AFP, au cirrhotique sans hépatite B [6], et la recommandation allemande (S3, 2025) fait de l'échographie semestrielle une recommandation forte et de l'AFP un complément possible, chez les patients Child-Pugh A ou B [10] ; l'AASLD et l'AFEF associent l'AFP à l'échographie [8,9] (niveau de preuve apprécié différemment). Le NICE calcule aussi le score MELD tous les 6 mois chez le cirrhotique compensé [6], et une revue américaine refait au même rythme le bilan biologique qui sert aux scores de Child-Pugh et MELD [5] ; la HAS prévoit ce bilan une fois par an [7] (texte de 2008), d'où l'option.
Ne pas prescrire
- PIVKA-II (DCP), AFP-L3, score GALAD ou autre biomarqueur sanguin du carcinome hépatocellulaire : non recommandés en routine pour le dépistage, en dehors de l'AFP [9].
Bilan annuel
Bilan biologique à réaliser à jeun
- ASAT
- ALAT
- Gamma-GT
- TP
- Albumine
- Bilirubine totale
- NFS
- Glycémie à jeun
- Créatininémie avec estimation du DFG
- Alpha-foetoprotéine
Fréquence selon la HAS (2007, critères de qualité 2008) : bilan minimum annuel (bilirubine totale, ASAT, ALAT, GGT, TP, albumine, hémogramme, créatinine, glycémie à jeun), AFP semestrielle [7]. Bilirubine, TP et albumine servent au calcul du score de Child-Pugh ; une modification de ces paramètres ou une augmentation substantielle de l'AFP doit faire rechercher une complication (examens du spécialiste) [7].
Plaquettes : une numération ≤ 150 G/l, ou une élasticité hépatique ≥ 20 kPa, fait rechercher des varices à risque hémorragique (critères de Baveno VI repris par l'AFEF) : avis spécialisé pour endoscopie [11].
Ailleurs dans la francophonie : en Suisse, une revue destinée aux praticiens propose un suivi au moins semestriel avec, à chaque fois, NFS, tests de cytolyse et de cholestase et tests de fonction hépatique, ainsi que la sérologie de l'hépatite A pour vacciner les patients non immunisés [4].
Ailleurs dans le monde : le bilan biologique du score MELD est refait tous les 6 mois au Royaume-Uni et dans une revue américaine de médecine de famille [5,6] (voir l'option de l'onglet « Bilan semestriel »). Pour les varices, le NICE ne s'appuie pas sur la numération plaquettaire : il propose une endoscopie après le diagnostic, sauf traitement par carvédilol ou propranolol, puis tous les 3 ans si elle n'a pas montré de varices [6] (autre stratégie de dépistage des varices).
Sources
- Critères diagnostiques et bilan initial de la cirrhose non compliquée
- Ministère chargé de la santé. Calendrier des vaccinations et recommandations vaccinales 2026 (juillet 2026) : chapitres 2.8 (hépatite A), 2.9 (hépatite B) et 3.2 (tension d'approvisionnement, vaccin contre l'hépatite A).
- Assurance maladie. Nomenclature des actes de biologie médicale (NABM), version 105 : scores de fibrose hépatique (actes 1000 à 1002), alpha-fœtoprotéine (0320), ARN du VHC (4124), ADN du VHB (4120), anticorps anti-VHD (1740).
- Pache I. Prise en charge de la cirrhose par le praticien. Rev Med Suisse 2011;7(279):235-6.
- Smith A, Baumgartner K, Bositis C. Cirrhosis: Diagnosis and Management. Am Fam Physician 2019;100(12):759-770.
- National Institute for Health and Care Excellence. Cirrhosis in over 16s: assessment and management. NICE guideline NG50, juillet 2016, mise à jour en septembre 2023 : chapitres Diagnosis et Monitoring (recommandations 1.1 à 1.4).
- Surveillance des malades atteints de cirrhose non compliquée et prévention primaire des complications
- Singal AG, Llovet JM, Yarchoan M, et al. AASLD Practice Guidance on prevention, diagnosis, and treatment of hepatocellular carcinoma. Hepatology. 2023;78(6):1922-1965.
- Association française pour l'étude du foie (AFEF). Prise en charge du carcinome hépatocellulaire et outils pour la pratique. Recommandations, février 2025 : dépistage, questions 2 à 6.
- Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF). S3-Leitlinie Diagnostik und Therapie des Hepatozellulären Karzinoms und biliärer Karzinome, Langversion 5.2, juin 2025 (AWMF 032-053OL) : recommandations 3.11 à 3.14 (Früherkennung).
- Association française pour l'étude du foie (AFEF). Recommandations pour le diagnostic et le suivi non invasif des maladies chroniques du foie. Juillet 2020.