Cholestase de l'adulte (PAL et GGT élevées)

Gastro-entérologie-hépatologie · Anomalie biologique · mise à jour le 31/10/2026

Fréquence : En soins primaires en Écosse (Tayside, 1989-2003), 21,7 % des patients ayant eu un bilan hépatique de première intention présentaient au moins un test anormal (tous profils confondus, pas la cholestase seule) ; aucune donnée de fréquence propre à la cholestase (PAL + GGT élevées) n'a été trouvée ^[1].

Fièvre, frissons, ictère, voies biliaires dilatées : urgence

Angiocholite : une fièvre, surtout avec frissons ou douleur de l'hypocondre droit, évoque une angiocholite sur obstacle, le plus souvent une lithiase de la voie biliaire principale ^[2]. Fièvre ou encéphalopathie font de la cholestase une urgence thérapeutique ^[3] : adresser aux urgences le jour même, sans attendre un bilan de ville.

Ictère : un ictère inexpliqué, ou une suspicion de cancer du foie ou des voies biliaires, impose un adressage immédiat ^[4]. Des voies biliaires dilatées à l'échographie demandent une évaluation rapide et, selon le contexte, un adressage hospitalier urgent ^[4] ; la prise en charge d'une cholestase extrahépatique est pluridisciplinaire (radiologue, chirurgien, endoscopiste) ^[3].

Cholestase sans signe d'urgence : échographie et premier bilan

Bilan à réaliser à jeun.

Définition. La cholestase associe une élévation des phosphatases alcalines (PAL) et de la GGT, avec ou sans bilirubine conjuguée ^[4]. Les seuils qui justifient une exploration sont débattus : l'EASL a proposé des PAL > 1,5 N et une GGT > 3 N ^[2], définition que l'AFEF juge probablement trop restrictive ^[7]. Une GGT élevée isolée ou des PAL élevées isolées ne suffisent pas à affirmer une cholestase (alcool, surpoids, médicament inducteur d'un côté ; origine osseuse de l'autre) ^[7] : voir les fiches dédiées. Les PAL peuvent aussi venir de l'intestin ou du placenta, et s'élever avec la croissance osseuse de l'enfant, une carence en vitamine D ou une grossesse ; une GGT ou une bilirubine conjuguée élevée en même temps plaide pour l'origine hépatique ^[5]. La cholestase est dite chronique au-delà de 6 mois ^[2].

L'échographie abdominale d'abord (hors biologie) : c'est l'examen de première intention pour distinguer une cholestase extrahépatique (voies biliaires dilatées) d'une cholestase intrahépatique ^[2,3]. Voies biliaires dilatées : voir l'onglet urgence et adresser ^[3,4]. Voies biliaires fines : le bilan biologique ci-dessous oriente ^[3].

Interrogatoire : tous les médicaments pris dans les 6 semaines précédentes, y compris plantes et vitamines ^[2] ; l'EASL 2017 vise les médicaments pris entre 5 et 90 jours avant la cholestase, à arrêter, et demande d'interroger aussi sur les stéroïdes anabolisants et les laxatifs ^[5] ; alcool, syndrome métabolique, grossesse, nutrition parentérale, infection sévère, voyage hors d'Europe ^[3] ; chirurgie biliaire antérieure ^[2] ; maladie inflammatoire chronique de l'intestin (MICI) ^[4].

Pourquoi ces examens :

• Anticorps antimitochondries : obligatoires devant toute cholestase intrahépatique chronique de l'adulte ^[2] ; à rechercher devant toute cholestase intrahépatique inexpliquée ^[7]. Un titre ≥ 1/40 avec une élévation des PAL inexpliquée suffit au diagnostic de cholangite biliaire primitive (CBP), sans biopsie ^[2,7]. L'EASL 2017 le confirme et déconseille la biopsie pour poser le diagnostic ^[5]. En revanche, des antimitochondries positifs avec un bilan hépatique normal ne suffisent pas à affirmer une CBP (un patient sur six seulement en développe une dans les 5 ans) : l'EASL recommande alors un bilan hépatique annuel ^[5]. Les antimitochondries sont présents chez 90 à 95 % des CBP ^[7]. La CBP touche des femmes 9 fois sur 10 et se révèle exceptionnellement avant 30 ans ; prurit et asthénie sont les symptômes principaux ^[7].
• IgM : une augmentation polyclonale est évocatrice de CBP mais absente dans un tiers des cas et non spécifique ^[7].
• Bilan hépatique complet : une élévation modérée des transaminases (2 à 3 N) est fréquente dans la CBP ^[7] ; une bilirubine conjuguée élevée traduit une maladie avancée ^[7].

Cholestase médicamenteuse : PAL > 2 N ou rapport (ALAT/N)/(PAL/N) < 2, chronologie compatible et autres causes écartées ^[2]. Médicaments les plus fréquents : hormones sexuelles, amoxicilline-acide clavulanique, triméthoprime-sulfaméthoxazole, macrolides (érythromycine, clarithromycine), nitrofurantoïne, carbamazépine, phénytoïne, barbituriques, chlorpromazine, azathioprine, ciclosporine, AINS, allopurinol, captopril, nifédipine, propafénone, clindamycine, sulpiride, plantes médicinales ^[2]. Arrêter le médicament suspect et surveiller : la normalisation survient en 3 mois dans la plupart des cas ^[2].

Autres causes de cholestase intrahépatique : stéatohépatite (alcool ou métabolique), hépatites virales cholestatiques, sepsis, nutrition parentérale, foie cardiaque, infiltrations (sarcoïdose, lymphome, métastases) ^[2,4]. Grossesse : penser à la cholestase gravidique (prurit des 2e et 3e trimestres) ^[2,6].

Quand adresser : antimitochondries positifs (CBP), suspicion de cholangite sclérosante primitive, cholestase inexpliquée ^[4,7].

Ailleurs dans le monde : au Royaume-Uni, la BSG fait rechercher d'emblée antimitochondries et antinucléaires devant toute élévation persistante et inexpliquée des PAL ou de la GGT (recommandation forte, preuves de haut niveau) ^[8], et applique à toute anomalie du bilan hépatique, quel qu'en soit le profil, un bilan étiologique unique : échographie, Ag HBs, anticorps anti-VHC, antimitochondries, anti-muscle lisse, antinucléaires, immunoglobulines, ferritine et coefficient de saturation de la transferrine ^[4] (choix d'un bilan standard, quel que soit le profil). La BSG/UK-PBC précise qu'une élévation des IgM n'entre pas dans les critères diagnostiques habituels de la cholangite biliaire primitive, mais peut aider devant une présentation atypique ^[8]. Aux États-Unis, l'ACG fait pratiquer une échographie devant toute PAL élevée, puis, si la cholestase est intrahépatique, antimitochondries, antinucléaires et anti-muscle lisse, avec un test de grossesse chez la femme en âge de procréer ^[6].

Cholestase intrahépatique, antimitochondries négatifs

Antimitochondries négatifs et cholestase intrahépatique inexpliquée ^[2,7] :

• Anticorps antinucléaires sur cellules HEp-2 : des antinucléaires spécifiques de la CBP (aspect « cerclé », anti-gp210 ; aspect en « multiple nuclear dots », anti-sp100) sont présents dans environ 25 % des CBP et jusqu'à 50 % des CBP sans antimitochondries ^[7]. S'ils sont positifs, ils se confirment par une technique spécifique (anti-gp210, anti-sp100) ^[7]. L'EASL 2017 recommande de rechercher d'emblée, par immunofluorescence, les antimitochondries et les antinucléaires spécifiques de la CBP chez tout patient ayant une cholestase inexpliquée ^[5] ; la fiche les propose en option dès le premier bilan, et systématiquement si les antimitochondries sont négatifs.
• IgG, ANCA : dans la cholangite sclérosante primitive (CSP), le bilan auto-immun sert surtout au diagnostic différentiel ; il comprend les IgG, les auto-anticorps hépatiques et les p-ANCA, peu spécifiques (surtout en cas de MICI) ^[7]. Des IgG > 20 g/L font suspecter une hépatite auto-immune associée ^[7].
• Anticorps anti-transglutaminase : association possible de la CSP avec une maladie cœliaque ^[7].

Cholangite sclérosante primitive : à évoquer chez l'homme jeune ou le patient atteint de MICI ^[7], et devant toute anomalie chronique inexpliquée des tests hépatiques, car les PAL peuvent être normales ^[7]. Le diagnostic repose sur la cholangio-IRM (hors biologie) ^[7] ; l'EASL en fait l'étape suivante devant une cholestase inexpliquée ^[2]. Au diagnostic de toute cholangite sclérosante, l'AFEF recommande en plus un dosage des IgG4 et une sérologie VIH (causes secondaires) ^[7] : en pratique, à l'initiative de l'hépatologue.

Adresser : sans antimitochondries ni antinucléaires spécifiques, la cholangio-IRM puis, si besoin, la biopsie hépatique relèvent du spécialiste ^[2,3].

Ailleurs dans le monde : la BSG (2019) rappelle qu'aucun auto-anticorps n'est diagnostique de la cholangite sclérosante primitive et que les p-ANCA, présents chez 33 à 88 % des patients, ne sont ni spécifiques ni liés à l'activité de la maladie ^[9] ; elle recherche une hépatite auto-immune associée devant des transaminases ou des IgG nettement élevées ou des auto-anticorps d'hépatite auto-immune (antinucléaires, anti-muscle lisse, anti-LKM) ^[9]. L'ACG (2015) juge raisonnable de doser les IgG4 dans la cholangite sclérosante et de rechercher une hépatite auto-immune chez le patient jeune ou dont les transaminases dépassent 5 fois la normale ^[10], et sa recommandation de 2017 demande les anti-muscle lisse dans toute cholestase intrahépatique ^[6], d'où l'option.

Sources

1. Donnan PT, McLernon D, Dillon JF, et al. Development of a decision support tool for primary care management of patients with abnormal liver function tests without clinically apparent liver disease: a record-linkage population cohort study and decision analysis (ALFIE). Health Technol Assess. 2009;13(25):iii-iv, ix-xi, 1-134.
2. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: management of cholestatic liver diseases. J Hepatol. 2009;51(2):237-67.
3. Maffei M, Hadengue A. Cholestase de l'adulte. 1. Démarche diagnostique. Rev Med Suisse. 2006;2(77):1960-4.
4. Newsome PN, Cramb R, Davison SM, et al. Guidelines on the management of abnormal liver blood tests (British Society of Gastroenterology). Gut. 2018;67(1):6-19.
5. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: the diagnosis and management of patients with primary biliary cholangitis. J Hepatol. 2017;67(1):145-172.
6. Kwo PY, Cohen SM, Lim JK. ACG Clinical Guideline: Evaluation of Abnormal Liver Chemistries. Am J Gastroenterol. 2017;112(1):18-35.
7. Association française pour l'étude du foie (AFEF). Recommandations pour le diagnostic et le suivi non-invasif des maladies chroniques du foie. Juillet 2020. Chapitre 6 : cholangite biliaire primitive (C. Corpechot) ; chapitre 7 : cholangite sclérosante primitive (O. Chazouillères).
8. Hirschfield GM, Dyson JK, Alexander GJM, et al. The British Society of Gastroenterology/UK-PBC primary biliary cholangitis treatment and management guidelines. Gut. 2018;67(9):1568-1594.
9. Chapman MH, Thorburn D, Hirschfield GM, et al. British Society of Gastroenterology and UK-PSC guidelines for the diagnosis and management of primary sclerosing cholangitis. Gut. 2019;68(8):1356-1378.
10. Lindor KD, Kowdley KV, Harrison ME. ACG Clinical Guideline: Primary Sclerosing Cholangitis. Am J Gastroenterol. 2015;110(5):646-659.
11. ANSM, Base de données publique des médicaments. Résumé des caractéristiques du produit FURADANTINE 50 mg (nitrofurantoïne), gélule, rubrique 4.8.
12. ANSM, Base de données publique des médicaments. Résumé des caractéristiques du produit CAPTOPRIL EG 25 mg, comprimé (captopril), rubrique 4.8.