Chirurgie bariatrique
Ouvrir dans l'outil : ordonnance à copier, coût, panierAvant l'intervention : bilan nutritionnel
Bilan biologique
- NFS (hémoglobine)
- Albuminémie
- Ferritinémie
- Calcémie
- PTHnon remboursé
- 25-OH-vitamine D (remboursé)
- Vitamine B9
- Vitamine B12
- Zincnon remboursé
- Séléniumnon remboursé
- HbA1c (diabète)si besoinDiabète connu : une HbA1c ≥ 9 % fait différer l'intervention le temps d'optimiser l'équilibre glycémique [4].
Pour tout patient entrant dans le parcours de chirurgie bariatrique, la HAS demande d'évaluer le statut nutritionnel et vitaminique par le dosage de l'albumine, de l'hémoglobine, de la ferritine, de la calcémie, de la PTH, de la 25-OH-vitamine D, des vitamines B9 et B12, du zinc et du sélénium ; d'autres dosages selon les signes d'appel cliniques ou biologiques [4]. Les déficits se corrigent avant l'intervention, et leur cause se recherche [4].
Diabète : fond d'œil dans l'année qui précède l'intervention, dans les 3 mois si le diabète est mal équilibré ou traité par insuline [4]. Le bilan des comorbidités cardiovasculaires, respiratoires et métaboliques sert aussi au bilan préanesthésique [5].
Fait par l'équipe chirurgicale : β-hCG plasmatiques dans les 48 heures qui précèdent l'intervention, endoscopie digestive haute avec biopsies à la recherche d'Helicobacter pylori (éradication contrôlée avant bypass Roux-en-Y), échographie abdominale [5]. Une contraception efficace est indispensable pendant l'année qui suit l'intervention [5].
Remboursement : la 25-OH-vitamine D est remboursée avant chirurgie bariatrique ; la PTH et le zinc ne le sont pas dans cette situation [2] ; le sélénium n'a pas d'acte dans la nomenclature [3].
Ailleurs dans le monde : au Royaume-Uni, le BOMSS dose aussi avant l'intervention NFS, ferritine, folates, vitamine B12, 25-OH-vitamine D, calcémie et PTH, mais ne recherche zinc, cuivre, sélénium et vitamine A qu'avant une chirurgie malabsorptive comme la dérivation biliopancréatique, ou sur suspicion de carence [6] (niveau de preuve jugé insuffisant pour un dosage systématique). La liste préopératoire américaine (AACE/TOS/ASMBS) retient pour les micronutriments le bilan martial, la vitamine B12, les folates et la 25-OH-vitamine D, les vitamines A et E étant facultatives ; elle ne cite ni PTH, ni zinc, ni sélénium et réserve des dosages plus larges aux chirurgies malabsorptives, selon les symptômes et les risques [7]. Ces deux textes demandent aussi en routine glycémie à jeun ou HbA1c, bilan lipidique, bilan hépatique et fonction rénale [6,7], examens que la HAS recommande également avant l'intervention (DFG et albuminurie ; transaminases, gamma-GT et FIB-4) [4]. La recherche de H. pylori se fait aux Pays-Bas par test respiratoire, antigène fécal ou sérologie, sans gastroscopie systématique (choix coût-efficacité) [8], et aux États-Unis seulement dans les régions de forte prévalence [7] (autre épidémiologie).
Ne pas prescrire
Après chirurgie bariatrique : suivi
Bilan biologique à réaliser à jeun
- NFS
- ASATsi besoinAnomalie hépatique ou stéatopathie métabolique repérée lors de l'évaluation hépatique préopératoire (transaminases, gamma-GT, FIB-4) [4] : voir la fiche dédiée. Ces dosages ne figurent pas dans la liste minimale de surveillance postopératoire de la HAS [4] ; la recommandation britannique de 2020 conseille au contraire de surveiller la fonction hépatique à 3, 6 et 12 mois, puis au moins une fois par an, pour suivre la stéatopathie et dépister une hypoalbuminémie [6].
- ALATsi besoinAnomalie hépatique ou stéatopathie métabolique repérée lors de l'évaluation hépatique préopératoire (transaminases, gamma-GT, FIB-4) [4] : voir la fiche dédiée. Ces dosages ne figurent pas dans la liste minimale de surveillance postopératoire de la HAS [4] ; la recommandation britannique de 2020 conseille au contraire de surveiller la fonction hépatique à 3, 6 et 12 mois, puis au moins une fois par an, pour suivre la stéatopathie et dépister une hypoalbuminémie [6].
- Créatininémie avec estimation du DFG
- Ionogramme sanguin
- Calcémie
- Phosphorémie
- PTHnon remboursé
- 25-OH-vitamine D (remboursé)
- Albuminémie
- Préalbuminémiesi besoinBilan nutritionnel orienté par la clinique (cinétique de la perte de poids, vomissements) et la technique : la recommandation HAS de 2011 cite la préalbumine avec l'albuminémie [9] ; celle de 2024 ne la retient pas dans la liste minimale [4].
- Ferritinémie
- CRP
- Coefficient de saturation en fer de la transferrinesi besoinContexte inflammatoire (CRP élevée) ou ferritinémie non contributive : la HAS recommande d'ajouter le fer sérique et la transferrine, qui donnent le coefficient de saturation [10]. La recommandation HAS de 2011 sur la chirurgie de l'obésité citait ce coefficient dans le bilan nutritionnel orienté par la clinique [9] ; celle de 2024 ne le retient pas dans la liste minimale [4].
- Zincnon remboursé
- Magnésémie
- Vitamine B9
- Vitamine B12
- Glycémie à jeunsi besoinDiabète de type 2 avant l'intervention : suivi plus régulier, adaptation des traitements pour éviter les hypoglycémies [4] ; voir la fiche « Diabète de type 2 ».
- EALsi besoinSous statine en prévention primaire : dose divisée par deux pendant 6 mois, LDL-cholestérol réévalué à 6 mois, 1 an, puis chaque année [4].
- Vitamine A (chirurgie à malabsorption élevée)si besoinChirurgie avec un niveau élevé de malabsorption (anse commune courte, inférieure à 3 mètres : duodenal switch, SADI-S, bypass en oméga) [4]. Dosage à compléter par la RBP et la vitamine K [4].
- RBP (retinol binding protein) (chirurgie à malabsorption élevée)si besoinChirurgie avec un niveau élevé de malabsorption (anse commune courte, inférieure à 3 mètres : duodenal switch, SADI-S, bypass en oméga) : la HAS complète le dosage de vitamine A par celui de la RBP [4].
- Vitamine E (chirurgie à malabsorption élevée)si besoinChirurgie avec un niveau élevé de malabsorption (anse commune courte, inférieure à 3 mètres : duodenal switch, SADI-S, bypass en oméga) [4].
- Vitamine K (chirurgie à malabsorption élevée)si besoinnon rembourséChirurgie avec un niveau élevé de malabsorption (anse commune courte, inférieure à 3 mètres : duodenal switch, SADI-S, bypass en oméga) [4].
- Cuprémie (chirurgie à malabsorption élevée)si besoinChirurgie avec un niveau élevé de malabsorption (anse commune courte, inférieure à 3 mètres : duodenal switch, SADI-S, bypass en oméga) [4].
- Cuprémie (si bypass gastrique en Y, au moins une fois par an)si besoinreco. étrangèreBypass gastrique en Y (Roux-en-Y) : les recommandations américaines (AACE/TOS/ASMBS 2019) proposent de rechercher une carence en cuivre au moins une fois par an, même sans signe clinique, en particulier en cas d'anémie ou de neutropénie [7] ; le BOMSS britannique le propose aussi après sleeve gastrectomie [6]. La HAS réserve ce dosage aux chirurgies à malabsorption élevée [4].
Ce bilan est à réaliser à 3, 6 et 12 mois après la chirurgie, puis 1 à 2 fois par an à vie [4]. Il est le même pour tous les types de chirurgie bariatrique [4].
Il a pour but de détecter les carences et de rechercher les co-morbidités (diabète, dyslipidémie).
Chirurgie à malabsorption élevée (anse commune courte, inférieure à 3 mètres : duodenal switch, SADI-S, bypass en oméga) : ajouter vitamine A et RBP, vitamine E, vitamine K et cuivre [4].
Vitamine B1 : risque de carence en cas de vomissements récurrents, de dénutrition, de consommation excessive d'alcool, de perte de poids rapide ou de mauvaise observance des suppléments ; examen neurologique à la recherche d'un syndrome de Gayet-Wernicke, et thiamine parentérale probabiliste, associée au magnésium, au moindre signe évocateur, sans attendre de dosage [4]. La thiamine parentérale impose d'adresser le patient sans délai.
Supplémentation : multivitamines et oligoéléments systématiques pendant la phase d'amaigrissement, à vie après bypass Roux-en-Y ou chirurgie malabsorptive ; vitamine D à vie ; vitamine B12 à vie après bypass Roux-en-Y ou chirurgie malabsorptive [5]. Diabète de type 2 non insulinotraité : consultation chez le médecin généraliste dans le mois qui suit l'intervention [4].
Remboursement : la 25-OH-vitamine D est remboursée avant et après chirurgie bariatrique ; la PTH et le zinc ne le sont pas dans cette situation [2]. Parmi les dosages de la malabsorption élevée, la RBP a un acte dédié [3] ; la vitamine K n'en a pas [3].
Grossesse après chirurgie bariatrique : grossesse à risque, consultation préconceptionnelle auprès d'un médecin spécialiste de l'obésité et suivi pluriprofessionnel [4].
Ailleurs dans la francophonie : au Canada, les lignes directrices sur l'obésité ne dosent le zinc qu'après bypass ou dérivation, y ajoutent la vitamine A et le cuivre dès le bypass Roux-en-Y, et ne recherchent une carence en thiamine que chez les patients à risque ou symptomatiques [11].
Ailleurs dans le monde : au Royaume-Uni, le BOMSS surveille NFS, ferritine, folates, vitamine B12, 25-OH-vitamine D, calcémie, fonctions rénale et hépatique à 3, 6 et 12 mois, puis au moins une fois par an ; il ne dose la PTH qu'une fois, si elle ne l'a pas été avant l'intervention (recherche d'une hyperparathyroïdie primaire), et juge les preuves insuffisantes pour surveiller le magnésium en routine [6] (niveau de preuve jugé insuffisant). Il propose en revanche zinc et cuivre au moins une fois par an après sleeve gastrectomie, bypass ou dérivation biliopancréatique, et le sélénium après bypass ou chirurgie malabsorptive [6]. Les recommandations américaines proposent aussi le cuivre au moins une fois par an après bypass en Y ou dérivation biliopancréatique, même sans signe de carence, d'où l'option, mais jugent les preuves insuffisantes pour doser le sélénium en routine [7] (preuves de faible niveau des deux côtés). Aux Pays-Bas, le suivi est annuel à vie et peut passer au médecin généraliste après deux ans ; il comprend après toute technique NFS, électrolytes, fer, ferritine, vitamine B12, folates, vitamine D, PTH et zinc, puis vitamines A et B1 et magnésium selon le contexte [8].
Ne pas prescrire
- Dosage systématique de la vitamine B1 : la HAS demande une vigilance clinique et un traitement probabiliste par thiamine au moindre signe, pas un dosage de routine [4].
- Vitamines A, E, K et cuivre après anneau, sleeve ou bypass Roux-en-Y sans point d'appel : réservés aux chirurgies à malabsorption élevée [4].
Gastrectomie hors chirurgie bariatrique (cancer de l'estomac) : suivi
Bilan biologique, une fois par an
- NFS
- Ferritinémie (si anémie)si besoinAnémie à la NFS : rechercher une carence en fer (voir la fiche « Carence martiale »).
- Vitamine B9 (si anémie macrocytaire)si besoinAnémie macrocytaire : le thésaurus associe éventuellement des folates à la vitamine B12 après gastrectomie totale [12].
- Après gastrectomie totale : vitamine B12 1 mg en IM tous les 3 à 12 mois, à vie (supplémentation, pas de dosage prévu) [12].
Cet onglet s'appuie sur la seule recommandation française trouvée pour les gastrectomies hors chirurgie de l'obésité, celle du cancer de l'estomac. Le Thésaurus national de cancérologie digestive (accord d'experts) prévoit, après traitement curatif d'un cancer de l'estomac, une surveillance clinico-biologique pendant 5 ans, un suivi nutritionnel avec dépistage des carences et le dépistage du dumping syndrome [12].
Anémie : la possibilité d'une anémie après gastrectomie totale justifie une NFS une fois par an (option du thésaurus) [12]. Le bilan d'une anémie suit les onglets de la fiche « Anémie ».
Vitamine B12 : après gastrectomie totale, supplémentation systématique par vitamine B12 1 mg IM tous les 3 à 12 mois, associée ou non à des folates [12]. Voir aussi la fiche « Vitamine B12 basse ou suspicion de carence en B12 ».
Splénectomie associée : vaccinations (pneumocoque, méningocoque ACYW, Haemophilus, grippe annuelle) et antibioprophylaxie [12].
Les marqueurs tumoraux (ACE, CA 19-9) et l'imagerie de surveillance relèvent du suivi oncologique (options du thésaurus, à la discrétion de l'équipe qui suit le patient) [12].
Le thésaurus ne fixe pas de liste d'examens pour le dépistage des carences ; pour les montages qui court-circuitent le duodénum, la liste de l'onglet « Chirurgie bariatrique » donne un repère.
Ailleurs dans le monde : au Royaume-Uni, le NICE ne propose, après traitement à visée curative d'un cancer œso-gastrique sans symptôme ni maladie résiduelle, ni suivi clinique ni imagerie de routine dans le seul but de dépister une récidive ; il prévoit une évaluation nutritionnelle et un accompagnement diététique spécialisé avant, pendant et après le traitement, sans liste d'examens biologiques, et un accès rapide à l'équipe spécialisée si des symptômes apparaissent [13] (suivi déclenché par les symptômes plutôt que programmé).
Sources
- Oberlin P, de Peretti C. Chirurgie de l'obésité : 20 fois plus d'interventions depuis 1997. Études et Résultats, DREES, n° 1051, février 2018.
- Assurance maladie. Nomenclature des actes de biologie médicale (NABM), version 105 : actes 0983 (parathormone), 1139 (25-OH-vitamine D) et 2003 (zinc).
- Assurance maladie. Nomenclature des actes de biologie médicale (NABM), version 105 : acte 1818 (RBP) ; absence d'acte pour le sélénium et la vitamine K.
- Haute Autorité de santé. Obésité de l'adulte : prise en charge de 2e et 3e niveaux. Partie II : pré- et post-chirurgie bariatrique. Recommandations de bonne pratique, validées par le Collège le 8 février 2024.
- Haute Autorité de santé. Obésité de l'adulte : prise en charge de 2e et 3e niveaux. Partie II : pré et post-chirurgie bariatrique. Fiche, février 2024.
- O'Kane M, Parretti HM, Pinkney J, et al. British Obesity and Metabolic Surgery Society Guidelines on perioperative and postoperative biochemical monitoring and micronutrient replacement for patients undergoing bariatric surgery - 2020 update. Obes Rev. 2020;21(11):e13087.
- Mechanick JI, Apovian C, Brethauer S, et al. Clinical practice guidelines for the perioperative nutrition, metabolic, and nonsurgical support of patients undergoing bariatric procedures – 2019 update: cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology, The Obesity Society, American Society for Metabolic & Bariatric Surgery, Obesity Medicine Association, and American Society of Anesthesiologists. Endocr Pract. 2019;25(12):1346-1359 (texte complet en ligne).
- Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (Federatie Medisch Specialisten). Richtlijn Chirurgische behandeling van obesitas : modules « Work-up voorafgaand aan chirurgische behandeling van obesitas » et « Medische nazorg & follow-up na chirurgische behandeling van obesitas », publiés le 28/10/2020 (Richtlijnendatabase, Pays-Bas).
- Obésité : prise en charge chirurgicale chez l’adulte
- Haute Autorité de santé. Choix des examens du métabolisme du fer en cas de suspicion de carence en fer. Rapport d'évaluation, texte court, novembre 2011.
- Shiau J, Biertho L. Canadian Adult Obesity Clinical Practice Guidelines: Bariatric Surgery: Postoperative Management. Obésité Canada, version 1, 4 août 2020.
- Société nationale française de gastro-entérologie (SNFGE), FFCD, GERCOR, UNICANCER, SFCD, SFED, SFRO et al. Thésaurus national de cancérologie digestive (TNCD), chapitre 2 : Cancer de l'estomac. Version du 22/04/2026.
- National Institute for Health and Care Excellence. Oesophago-gastric cancer: assessment and management in adults. NICE guideline NG83, janvier 2018, mise à jour juillet 2023 ; recommandations 1.6 et 1.7.
- Suivi après chirurgie bariatrique