Vitamine B12 basse ou suspicion de carence en B12 (metformine, IPP, végétalisme, sujet âgé, maladie de Biermer)

Hématologie · Anomalie biologique · mise à jour le 31/10/2026

Fréquence : Aux États-Unis (NHANES III), 3,2 % des adultes ont une vitamine B12 sérique basse (< 148 pmol/L), 4,4 % après 50 ans ; aucun chiffre français en population générale n'a été trouvé ^[1].

Suspicion de carence ou B12 limite : confirmer

Quand doser : devant au moins un symptôme ou signe (anémie ou macrocytose, troubles cognitifs ou « brouillard mental », troubles visuels par atteinte du nerf optique, glossite, paresthésies, troubles de l'équilibre ou de la marche, fatigue inexpliquée, anémie qui ne répond pas au fer pendant la grossesse ou l'allaitement) et au moins un facteur de risque ^[2] :

• alimentation pauvre en B12 : régime végétalien ou excluant la viande, allergie aux œufs, au lait ou au poisson, difficultés à se procurer ou préparer les repas (démence, fragilité, troubles psychiques, précarité), troubles du comportement alimentaire ;
• antécédent familial de carence en B12 ou de maladie auto-immune ;
• gastrite atrophique fundique, maladie cœliaque, autre maladie auto-immune (thyroïde, Gougerot-Sjögren, diabète de type 1) ;
• médicaments : metformine, IPP, anti-H2, colchicine, phénobarbital, primidone, prégabaline, topiramate ;
• radiothérapie abdominale ou pelvienne, chirurgie digestive (bypass, sleeve, gastrectomie, résection iléale terminale) ;
• usage récréatif du protoxyde d'azote.

L'absence d'anémie ou de macrocytose n'écarte pas le diagnostic ^[2].

Interpréter la B12 sérique (1 ng/L = 1 pg/mL) ^[2] :

• < 180 ng/L (133 pmol/L) : carence confirmée ;
• 180 à 350 ng/L (133 à 258 pmol/L) : résultat indéterminé, carence possible ;
• > 350 ng/L (258 pmol/L) : carence peu probable.

Si les seuils validés du laboratoire diffèrent nettement, utiliser ceux du laboratoire ^[2]. La société britannique d'hématologie retenait en 2014 un seuil de 148 pmol/L (200 ng/L), ou celui du laboratoire, en cas de forte suspicion clinique ^[5]. L'holotranscobalamine (« B12 active ») est une alternative à la B12 totale (carence si < 25 pmol/L, indéterminé entre 25 et 70 pmol/L) et le test initial recommandé pendant la grossesse ^[2] ; elle n'est pas inscrite à la NABM, pas plus que l'acide méthylmalonique et l'homocystéine (non remboursés) ^[3].

Folates : les doser en même temps que la B12, les deux métabolismes étant liés ^[5]. Folates sériques < 7 nmol/L (3 µg/L) : carence ; zone indéterminée entre environ 7 et 10 nmol/L ^[5]. Ils reflètent les apports récents : une prise récente d'acide folique peut masquer une carence ; ils peuvent être bas sans carence en cas d'anorexie, de prise aiguë d'alcool, de grossesse normale ou de traitement antiépileptique ^[5]. Une carence en folates peut abaisser faussement la B12 ^[5]. Si B12 et folates sont bas tous les deux, commencer par la B12 avant d'ajouter l'acide folique ^[5].

Pièges ^[2] :

• prélever avant toute supplémentation, et demander si le patient prend déjà de la B12 en vente libre (comprimés, injections, patchs) : elle peut élever la B12 sans corriger la carence ;
• la pilule œstroprogestative abaisse la B12 totale sans carence (un taux bas peut toutefois rester une vraie carence) ;
• les personnes noires peuvent avoir des valeurs de référence plus hautes ;
• protoxyde d'azote : la B12 sérique n'est pas le bon test initial (acide méthylmalonique ou homocystéine) ;
• des anticorps anti-facteur intrinsèque à titre élevé peuvent rendre la B12 faussement normale : devant des signes francs (anémie mégaloblastique, sclérose combinée de la moelle) avec une B12 normale, demander ces anticorps ^[5].

Résultat indéterminé : avec des symptômes, doser l'acide méthylmalonique ^[2]. Traiter sans attendre si un trouble risque de s'aggraver vite (ataxie, anémie), si une cause irréversible est suspectée (gastrite auto-immune), après chirurgie digestive à risque, pendant la grossesse ou l'allaitement ^[2]. Sans symptôme : pas de traitement, reconsulter si des signes apparaissent ^[2]. Carence peu probable mais symptômes persistants : chercher une autre cause, refaire le dosage 3 à 6 mois plus tard ^[2].

Urgence : ne pas retarder le traitement en attendant les résultats chez un patient suspect d'anémie mégaloblastique avec des signes neurologiques, surtout ceux d'une sclérose combinée de la moelle (ataxie, troubles proprioceptifs) ^[2].

Anémie macrocytaire : voir aussi la fiche « Anémie » ; VGM élevé sans anémie : fiche « Macrocytose sans anémie ».

Ailleurs dans le monde : aux États-Unis, une revue de l'American Family Physician (2025) suit la même démarche que le NICE, dont elle cite le résumé : dosage devant au moins un facteur de risque et un signe clinique, acide méthylmalonique entre 180 et 350 pg/mL ^[6] (consensus d'experts). Le NICE réserve ce second dosage aux patients symptomatiques : il n'a pas trouvé de preuve de coût-efficacité pour tous les résultats indéterminés et note son prix élevé ^[4] (choix coût-efficacité). L'holotranscobalamine, test initial du NICE pendant la grossesse ^[2], n'est pas inscrite à la NABM ^[3], d'où l'option non remboursée (hors nomenclature en France).

Carence confirmée sans cause évidente : chercher une gastrite auto-immune (maladie de Biermer)

Gastrite auto-immune (« maladie de Biermer ») : inflammation du fundus qui détruit les cellules pariétales, réduit la sécrétion acide (moins de B12 libérée des aliments, moins de fer absorbé) et la production de facteur intrinsèque ^[2].

Anticorps anti-facteur intrinsèque : à demander quand une gastrite auto-immune est suspectée, sauf si un test antérieur était déjà positif ou après gastrectomie totale ou résection iléale terminale complète ^[2]. Un résultat négatif n'élimine pas la gastrite auto-immune ^[2] ; suivre l'interprétation du laboratoire ^[2]. Avec les techniques de dosage par chimiluminescence, une injection récente de B12 peut donner des anticorps faussement positifs ^[5] : les prélever avant la première injection. Si la suspicion persiste : anticorps anti-cellules pariétales, gastrinémie, ou gastroscopie avec biopsies du fundus par le spécialiste ^[2].

Cause alimentaire suspectée (végétalisme) : interroger sur l'alimentation et les compléments, et garder à l'esprit que l'alimentation peut ne pas être la seule cause ; explorer d'autres causes si un élément l'évoque ^[2]. Voir la fiche « Végétarisme et végétalisme ».

Traitement et suivi ^[2] :

• B12 intramusculaire à vie si la cause est une gastrite auto-immune (avérée ou suspectée), une gastrectomie totale ou une résection iléale terminale complète ;
• autres malabsorptions (maladie cœliaque, gastrectomie partielle, certaines chirurgies bariatriques) : B12, voie intramusculaire à envisager ; si voie orale, au moins 1 mg par jour ;
• premier contrôle clinique à 3 mois (plus tôt si symptômes sévères, à 1 mois pendant la grossesse ou l'allaitement) ;
• ne pas refaire le dosage initial chez un patient traité par voie intramusculaire.

Risque gastrique : la gastrite auto-immune expose aux tumeurs neuroendocrines gastriques et peut-être à l'adénocarcinome ; NICE propose une endoscopie en cas de symptômes digestifs hauts nouveaux ou qui s'aggravent (dyspepsie, nausées, vomissements) et ne formule pas de recommandation de surveillance endoscopique systématique ^[2].

Remboursement : anticorps anti-facteur intrinsèque (acte 1491), anti-cellules pariétales (1490) et gastrine (0764) sont inscrits à la NABM sans restriction d'indication ^[3].

Ailleurs dans le monde : aux États-Unis, l'American Gastroenterological Association demande de chercher aussi, dans la gastrite auto-immune, une carence en fer et une maladie thyroïdienne auto-immune, d'où les options (avis d'experts, preuve non cotée) ^[7]. Elle prévoit une endoscopie avec biopsies à tout nouveau diagnostic d'anémie de Biermer sans endoscopie récente ^[7], là où le NICE la propose devant des symptômes digestifs hauts nouveaux ou qui s'aggravent ^[2] (intervalle de surveillance jugé incertain) ^[7]. Une revue de l'American Family Physician ajoute la recherche d'H. pylori devant une carence sans cause claire ^[6] ; la HAS retient la même indication, par gastroscopie avec biopsies ^[9]. Cette revue juge aussi la B12 orale à 1 000 µg par jour non inférieure à la voie intramusculaire, même dans l'anémie de Biermer ^[6], alors que le NICE retient la voie intramusculaire à vie, l'absorption digestive étant jugée insuffisante et l'injection moins chère au-delà de 6 mois ^[4] (essais sur des critères intermédiaires, choix de coût).

Sous metformine ou IPP au long cours : quand doser la B12

Metformine : la baisse de la B12, voire la carence, est un effet indésirable fréquent, d'autant plus que la dose est forte, le traitement long et qu'il existe d'autres facteurs de risque ^[10]. L'agence britannique du médicament recommande de doser la B12 devant des signes évocateurs (anémie mégaloblastique, neuropathie récente) et d'envisager une surveillance périodique chez les patients qui ont d'autres facteurs de risque de carence ; la metformine peut être poursuivie pendant la correction ^[10]. Aucun rythme précis n'est fixé. Le RCP français de la metformine dit la même chose : contrôler la B12 en cas de suspicion de carence (anémie, neuropathie), surveillance régulière possible chez les patients à risque, poursuite de la metformine avec un traitement correctif ^[11].

IPP : comme tous les antisécrétoires, l'oméprazole peut réduire l'absorption de la B12 ; en tenir compte lors d'un traitement au long cours chez les patients dont les réserves sont réduites ou qui ont des facteurs de risque de malabsorption ^[12]. Les anti-H2 sont aussi des facteurs de risque ^[2].

Carence médicamenteuse confirmée : traiter (oral ou intramusculaire selon le jugement clinique et la préférence du patient) tant que le médicament est pris, réévaluer l'indication du médicament, puis le besoin de B12 s'il est arrêté ^[2]. Un traitement peut être commencé en attendant les résultats ^[2].

Neuropathie du diabétique sous metformine : voir aussi la fiche « Neuropathie périphérique ».

Ailleurs dans le monde : aux États-Unis, l'American Diabetes Association propose d'envisager un dosage périodique chez tout patient sous metformine au long cours, surtout en cas d'anémie ou de neuropathie (grade B), et une surveillance annuelle après 4 ans de traitement ou en présence d'un autre facteur de risque ^[13] ; une revue de l'American Family Physician retient aussi le dosage périodique ^[6]. L'Allemagne relaie l'avis de l'agence britannique ^[14] et le formulaire néerlandais rejoint le RCP français ^[15] : dosage devant des symptômes, contrôle périodique en cas de facteur de risque (stratégie ciblée sur le risque en Europe, fondée sur la dose et la durée d'exposition aux États-Unis). Pour les IPP, l'American Gastroenterological Association déconseille le dépistage et le suivi systématiques de la B12 (avis d'experts) ^[16].

Sources

1. Evatt ML, Terry PD, Ziegler TR, Oakley GP Jr. Association between vitamin B12-containing supplement consumption and prevalence of biochemically defined B12 deficiency in adults in NHANES III. Public Health Nutr. 2010;13:25-31.
2. National Institute for Health and Care Excellence. Vitamin B12 deficiency in over 16s: diagnosis and management. NICE guideline NG239, 6 mars 2024.
3. Assurance maladie. Nomenclature des actes de biologie médicale (NABM), version 105 : actes 1490 (anticorps anti-cellules pariétales), 1491 (anticorps anti-facteur intrinsèque) et 0764 (gastrine) ; absence d'acte pour l'holotranscobalamine, l'acide méthylmalonique et l'homocystéine.
4. National Institute for Health and Care Excellence. Vitamin B12 deficiency in over 16s: diagnosis and management. NICE guideline NG239, 6 mars 2024 : Rationale and impact.
5. Devalia V, Hamilton MS, Molloy AM, on behalf of the British Committee for Standards in Haematology. Guidelines for the diagnosis and treatment of cobalamin and folate disorders. Br J Haematol. 2014;166(4):496-513.
6. Patel H, McGuirk R. Vitamin B12 Deficiency: Common Questions and Answers. Am Fam Physician. 2025;112(3):294-300.
7. Shah SC, Piazuelo MB, Kuipers EJ, Li D. AGA Clinical Practice Update on the Diagnosis and Management of Atrophic Gastritis: Expert Review. Gastroenterology. 2021;161(4):1325-1332.e7.
8. Haute Autorité de santé. Prise en charge des hypothyroïdies chez l'adulte. Fiche de synthèse, mars 2023.
9. Haute Autorité de santé, Conseil national professionnel d'hépato-gastroentérologie. Diagnostic de l'infection par Helicobacter pylori chez l'adulte. Fiche pertinence des soins, mai 2017.
10. Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (Royaume-Uni). Metformin and reduced vitamin B12 levels: new advice for monitoring patients at risk. Drug Safety Update, 20 juin 2022.
11. ANSM, Base de données publique des médicaments. Résumé des caractéristiques du produit GLUCOPHAGE 500 mg (metformine), rubriques 4.4 et 4.8, fiche mise à jour le 29 septembre 2026, consultée le 12 octobre 2026.
12. ANSM, Base de données publique des médicaments. Résumé des caractéristiques du produit MOPRAL 20 mg (oméprazole), rubrique 4.4, consulté le 11 octobre 2026.
13. American Diabetes Association Professional Practice Committee for Diabetes. 3. Prevention or Delay of Diabetes and Associated Comorbidities: Standards of Care in Diabetes—2026. Diabetes Care. 2026;49(Suppl 1):S50-S60.
14. Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung, AWMF. Nationale VersorgungsLeitlinie Typ-2-Diabetes, 2023, chapitre 5 : Medikamentöse Therapie des Glukosestoffwechsels.
15. Zorginstituut Nederland. Farmacotherapeutisch Kompas : metformine, rubrique « Waarschuwingen en voorzorgen ».
16. Freedberg DE, Kim LS, Yang YX. The Risks and Benefits of Long-term Use of Proton Pump Inhibitors: Expert Review and Best Practice Advice From the American Gastroenterological Association. Gastroenterology. 2017;152(4):706-715.
17. Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Metformin and reduced vitamin B12 levels: new advice for monitoring patients at risk. Drug Safety Update, 20 juin 2022.
18. Base de données publique des médicaments. GLUCOPHAGE 1000 mg, résumé des caractéristiques du produit, rubrique 4.8 (CIS 61052830).
19. National Institute for Health and Care Excellence. Vitamin B12 deficiency in over 16s: diagnosis and management. NICE guideline NG239. 2024. (facteurs de risque : médicaments)
20. Base de données publique des médicaments. MYSOLINE 250 mg, résumé des caractéristiques du produit, rubrique 4.8 (CIS 65201684).
21. National Institute for Health and Care Excellence. Vitamin B12 deficiency in over 16s: diagnosis and management. NICE guideline NG239. 2024. (facteurs de risque : médicaments)