Carence martiale (ferritine basse, avec ou sans anémie) : confirmer et chercher la cause

Hématologie · Anomalie biologique · mise à jour le 31/10/2026

Fréquence : En France, 25 % des femmes en période d'activité génitale ont une carence en fer et 5 % une anémie ^[1]

Anémie avec ferritine basse (anémie ferriprive) : chercher la cause

Confirmer d'abord. La ferritine est l'examen de première intention : abaissée, elle affirme la carence en fer et il est inutile de doser un autre marqueur ^[1,2]. Les limites inférieures varient selon la trousse et le laboratoire ^[1]. Repères : une ferritine < 15 µg/L traduit l'absence de réserves (spécificité 0,99), < 30 µg/L des réserves basses ; chez le patient anémique, un seuil de 45 µg/L offre le meilleur compromis (spécificité 0,92) ^[3], seuil que l'AGA recommande plutôt que 15 ng/mL (1 ng/mL = 1 µg/L) ^[4]. Une hausse de l'hémoglobine ≥ 10 g/L en 2 semaines sous fer oral est très évocatrice d'une carence vraie, même si le bilan martial est ambigu ^[3]. Ferritine normale ou haute avec inflammation : voir l'onglet « Ferritine normale ou élevée ».

Pourquoi ces examens :

• Anticorps anti-transglutaminase IgA : une maladie cœliaque est trouvée dans 3 à 5 % des anémies ferriprives ; la recommandation britannique demande de la dépister systématiquement, par sérologie ou par biopsies duodénales lors de la gastroscopie ^[3]. La sensibilité de la sérologie baisse avec l'âge (jusqu'à 74 %) : chez le sujet âgé, la gastroscopie avec biopsies duodénales est plus logique ^[3]. La NABM prend en charge cet examen en première intention devant toute suspicion de maladie cœliaque ^[5].
• Bandelette urinaire : une hématurie microscopique fait chercher une cause urologique (cancer du rein) ; après élimination d'une infection, une hématurie persistante justifie une exploration urologique ^[3]. Voir la fiche « Hématurie ».
• NFS : une microcytose avec un bilan martial normal fait demander une électrophorèse de l'hémoglobine (thalassémie) pour éviter des explorations digestives inutiles ^[3] ; voir la fiche « Microcytose sans anémie ».

Interrogatoire (souvent multifactoriel) : saignements extériorisés (règles, épistaxis), dons de sang, apports alimentaires, AINS au long cours, chirurgie digestive ou bariatrique, IPP au long cours, sport d'endurance ^[3]. Une cause apparente ne dispense pas des explorations digestives, surtout chez le sujet âgé ^[3].

Qui explorer par endoscopies :

• Homme (à tout âge) et femme ménopausée : gastroscopie et coloscopie en première intention, coloscanner si la coloscopie n'est pas possible ^[3,4] ; une exploration digestive rapide se discute devant toute anémie ferriprive nouvelle sans explication évidente ^[3]. Âge, sexe, taux d'hémoglobine et VGM prédisent le risque de cancer digestif ^[3].
• Femme non ménopausée : la cause est le plus souvent gynécologique ou obstétricale ; après la sérologie cœliaque, endoscopies seulement si : âge > 50 ans, absence de règles (hystérectomie), signes d'alarme, antécédent familial fort (cancer colorectal chez deux apparentés au premier degré, ou un seul avant 50 ans), carence récidivante ou disproportionnée par rapport aux règles ^[3]. L'AGA, à l'inverse, suggère (recommandation conditionnelle) des endoscopies hautes et basses chez la femme non ménopausée asymptomatique ^[4] : les deux recommandations divergent.
• Grossesse : pas d'endoscopie sauf orientation particulière ^[3].
• Sujet âgé fragile ou polypathologique : peser le bénéfice et le risque des explorations ^[3].

Helicobacter pylori : l'AGA suggère une recherche non invasive, puis un traitement si elle est positive, quand les endoscopies n'ont pas trouvé de cause ^[4] ; la BSG note une association faible et une éradication sans effet démontré sur la réponse au fer ^[3]. L'antigène fécal d'Helicobacter pylori n'est pas pris en charge par la NABM dans cette indication ^[5] : la recherche est à discuter avec le gastro-entérologue. L'AGA déconseille en revanche les biopsies gastriques systématiques à la recherche d'une gastrite atrophique ^[4].

Traitement : ne pas attendre les explorations pour commencer le fer, sauf coloscopie imminente ^[3].

Adresser au gastro-entérologue pour les endoscopies. Le NICE retient une orientation accélérée (filière cancer) pour une anémie ferriprive avec hémoglobine < 110 g/L chez l'homme ou < 100 g/L chez la femme non réglée ; ces seuils manquent toutefois des cancers, surtout chez l'homme, d'où l'avis d'explorer quel que soit le degré d'anémie ^[3].

Ailleurs dans le monde : aux États-Unis, l’AGA ne propose la sérologie cœliaque qu’à l’adulte asymptomatique chez qui la maladie est plausible ^[4], alors que la BSG la demande dans le bilan initial de toute anémie ferriprive confirmée ^[3] (recommandation américaine formulée comme une suggestion). En Allemagne, la DGHO (Onkopedia, 2025) fait toujours pratiquer gastroscopie et coloscopie en l’absence d’autre cause évidente, car la recherche de sang occulte dans les selles reste négative chez environ la moitié des patients atteints d’un cancer du côlon ^[6]. Elle demande aussi une exploration urologique devant toute hématurie, microscopique ou visible ^[6].

Ferritine basse sans anémie

La baisse des réserves (ferritine basse) précède l'anémie : dans une étude chez des femmes jeunes ayant des ménorragies, plus de la moitié avaient des réserves basses mais 25 % seulement étaient anémiques ^[3].

Explorations : le risque de lésion digestive, en particulier de cancer, est faible en l'absence d'anémie ^[3]. Chez la femme non ménopausée, sans autre élément d'orientation, une exploration digestive n'est en général pas justifiée (règles, grossesse récente) ; le seuil pour explorer doit en revanche rester bas chez l'homme, la femme ménopausée, en cas de symptômes digestifs ou d'antécédents familiaux digestifs ^[3]. Les preuves manquent pour justifier des examens invasifs sans autre indication, mais une surveillance périodique de l'hémogramme est proposée ^[3].

Traitement : son efficacité est incertaine, mais il améliore la fatigue, la qualité de vie et la fonction cognitive ressenties chez la femme non ménopausée : il est raisonnable de le proposer si la carence est symptomatique ^[3].

Rechercher la cause comme dans l'onglet « Anémie avec ferritine basse » (règles abondantes : voir la fiche « Ménorragies » ; dons de sang, alimentation, AINS, IPP au long cours, sport d'endurance) ^[3].

Ailleurs dans le monde : en Allemagne, la DGHO (Onkopedia, 2025) relève un consensus croissant pour fixer chez l’adulte, quel que soit le sexe, la limite inférieure de la ferritine à 30 µg/L ^[6]. Elle juge souhaitable, chez la femme en âge de procréer, une ferritine d’au moins 50 µg/L, en réserve pour une grossesse qui demande au moins 500 mg de fer ^[6] (objectif physiologique, au-dessus des seuils de carence).

Ferritine normale ou élevée mais carence suspectée (inflammation, insuffisance rénale, cancer, MICI)

Bilan à réaliser à jeun.

Pourquoi : la ferritine est une protéine de l'inflammation. Elle peut être normale ou élevée alors que les réserves sont insuffisantes ou indisponibles pour l'érythropoïèse, en particulier dans les états inflammatoires, l'insuffisance rénale chronique et les cancers ; le dosage conjoint du fer et de la transferrine, qui donne le coefficient de saturation de la transferrine (CST), peut alors aider, en deuxième intention ^[1,2]. Le fer et la transferrine se dosent toujours ensemble, le matin et à jeun si possible (variations nycthémérales) ^[1,2]. La HAS (rapport de mai 2026) indique le coefficient de saturation pour rechercher une carence martiale dans la maladie rénale chronique, l'insuffisance cardiaque, les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin et les cancers, si la ferritinémie est normale ou augmentée ^[7].

Pièges : doser les marqueurs du fer à distance d'une inflammation aiguë, et dans le même laboratoire en cas de dosages répétés ^[1,2]. Cytolyse hépatique ou musculaire, diabète déséquilibré, alcool, hyperthyroïdie peuvent fausser les résultats ^[2]. L'interprétation n'est pas consensuelle pendant la grossesse et chez l'enfant ^[1,2].

Interpréter ^[3] :

• une ferritine > 150 µg/L rend peu probable une carence absolue, même avec une inflammation ;
• un CST < 20 % traduit une restriction en fer ;
• une ferritine < 45 µg/L avec une maladie inflammatoire chronique et une anémie peut justifier des explorations digestives ;
• une bonne réponse à un traitement d'épreuve par fer oral oriente vers une carence absolue plutôt que fonctionnelle.

Dans l'insuffisance rénale chronique et l'insuffisance cardiaque, se référer aux recommandations de ces spécialités ^[3].

Ferritine élevée découverte fortuitement, sans suspicion de carence : voir la fiche « Hyperferritinémie ».

Ailleurs dans le monde : en Allemagne, la DGHO (Onkopedia, 2025) vérifie l’absence d’inflammation (CRP, VS, examen clinique) avant d’interpréter la ferritine, et donne une place, pour distinguer carence vraie et carence fonctionnelle, au récepteur soluble de la transferrine, seul ou rapporté au logarithme de la ferritine (index sTfR-ferritine), en notant que ses valeurs de référence dépendent de la trousse ^[6]. Au Royaume-Uni, la BSG juge ce rapport plus discriminant que chacun des deux tests, surtout en cas de maladie chronique, mais la plupart des hôpitaux britanniques ne proposent pas ce dosage ^[3] (accès au test et habitudes de laboratoire).

Suivi d'une anémie ferriprive traitée

Réponse au traitement : contrôler l'hémoglobine dans les 4 premières semaines ; poursuivre le fer environ 3 mois après la normalisation de l'hémoglobine pour reconstituer les réserves ^[3].

Surveillance : la carence récidive chez une minorité de patients ; une NFS tous les 3 mois pendant 12 mois puis tous les 6 mois pendant 2 à 3 ans est raisonnable ^[3].

Réponse insuffisante ou récidive malgré des endoscopies hautes et basses de bonne qualité : explorer l'intestin grêle (vidéocapsule en premier) et l'appareil urinaire ^[3] ; un fer au long cours est une option quand la cause est inconnue ou irréversible (gastrite atrophique, chirurgie digestive) ^[3]. Le fer intraveineux se discute si le fer oral est contre-indiqué, inefficace ou mal toléré ^[3].

Ailleurs dans le monde : la DGHO allemande (Onkopedia, 2025) attend une hausse de l’hémoglobine de 1 à 2 g/dL à 4 semaines, la recontrôle ensuite toutes les 4 semaines jusqu’à normalisation, puis fait doser NFS et ferritine tous les 3 mois pendant environ un an selon la cause, avec un objectif de ferritine de 50 µg/L ^[6]. La BSG, que suit cet onglet, juge au contraire les données insuffisantes pour un contrôle systématique de la ferritine ^[3] (objectif de traitement chiffré en Allemagne, données jugées insuffisantes au Royaume-Uni), d’où la ferritine en option. Après un fer intraveineux, la DGHO attend au moins 4 semaines avant de doser ferritine et saturation de la transferrine, faussées avant ce délai par le fer circulant ^[6].

Sources

1. Haute Autorité de santé. Choix des examens du métabolisme du fer en cas de suspicion de carence en fer. Rapport d'évaluation, texte court. Mars 2011 (validé par le Collège en mai 2011).
2. Haute Autorité de santé. Diagnostic biologique d'une carence en fer : en première intention, doser la ferritine seule. Fiche Bon usage des technologies de santé, juillet 2011.
3. Snook J, Bhala N, Beales ILP, Cannings D, Kightley C, Logan RP, et al. British Society of Gastroenterology guidelines for the management of iron deficiency anaemia in adults. Gut. 2021;70(11):2030-51.
4. Ko CW, Siddique SM, Patel A, Harris A, Sultan S, Altayar O, Falck-Ytter Y. AGA Clinical Practice Guidelines on the Gastrointestinal Evaluation of Iron Deficiency Anemia. Gastroenterology. 2020;159(3):1085-94.
5. Assurance maladie. Nomenclature des actes de biologie médicale (NABM), version 105 : actes 1213 (ferritine), 1828 (anticorps antitransglutaminase IgA) et 5236 (antigène fécal d'Helicobacter pylori).
6. Hastka J, Metzgeroth G, Gattermann N. Eisenmangel und Eisenmangelanämie. Leitlinie Onkopedia (DGHO, OeGHO, SGMO, SSH), Stand April 2025.
7. Haute Autorité de santé. Place du coefficient de saturation de la transferrine pour le diagnostic de carence martiale dans les maladies chroniques avec composante inflammatoire. Rapport d'évaluation, validé en mai 2026, mis en ligne le 1er juin 2026.
8. Snook J, Bhala N, Beales ILP, et al. British Society of Gastroenterology guidelines for the management of iron deficiency anaemia in adults. Gut. 2021;70(11):2030-51.
9. Snook J, Bhala N, Beales ILP, et al. British Society of Gastroenterology guidelines for the management of iron deficiency anaemia in adults. Gut. 2021;70(11):2030-51.