Bradycardie ou bloc atrioventriculaire découvert
Ouvrir dans l'outil : ordonnance à copier, coût, panierBradycardie ou BAV bien toléré : rechercher une cause réversible
Au cabinet
- ECG 12 dérivations ; revoir l'ordonnance (médicaments bradycardisants).
Bilan biologique
- Ionogramme sanguin (kaliémie)
- TSH
- Calcémiesi besoinreco. étrangèreLes troubles électrolytiques (potassium, calcium, magnésium) font partie des causes extrinsèques de bradycardie de l'ESC [2] ; l'ESC cite l'hypercalcémie parmi les causes à rechercher sur point d'appel [2].
- Magnésémiesi besoinreco. étrangèreLes troubles électrolytiques (potassium, calcium, magnésium) font partie des causes extrinsèques de bradycardie de l'ESC [2] ; l'ESC cite l'hypercalcémie parmi les causes à rechercher sur point d'appel [2].
- Digoxinémie (si traitement par digoxine)si besoinreco. étrangèrePatient sous digoxine : l'ESC cite le dosage des digitaliques parmi les examens utiles quand une cause secondaire est suspectée [2].
- Sérologie de Lyme (BAV sans cardiopathie connue, exposition aux tiques dans les 6 mois)si besoinBAV chez un sujet jeune, surtout après exposition aux tiques ou érythème migrant : l'ESC cite la sérologie de Lyme pour diagnostiquer une myocardite [2]. La cardite de Lyme figure parmi les causes infectieuses de trouble de conduction atrioventriculaire [2]. La HAS (2025) indique la sérologie devant tout BAV (1er, 2e ou 3e degré) sans cardiopathie prédisposante identifiée, avec exposition aux tiques depuis moins de 6 mois, et demande alors un avis cardiologique (grade AE) [3].
La biologie cherche une cause réversible. Une bradycardie ou un BAV peuvent être secondaires à une autre affection ; quand on la suspecte, la biologie aide à l'identifier et à la traiter : fonction thyroïdienne, sérologie de Lyme chez un sujet jeune avec BAV, hyperkaliémie, taux de digitaliques, hypercalcémie, endocardite [2]. La recommandation (classe I, niveau C) vise les dosages ciblés « en cas de suspicion clinique » d'une cause réversible : fonction thyroïdienne, sérologie de Lyme, digitalémie, potassium, calcium et pH [2]. Les causes réversibles comprennent aussi les effets indésirables médicamenteux, l'infarctus du myocarde et les intoxications [2].
Causes extrinsèques (ESC) [2] : entraînement physique (sportif), réflexe vagal, médicaments, troubles électrolytiques (hypokaliémie, hyperkaliémie, hypercalcémie, hypermagnésémie), troubles métaboliques (hypothyroïdie, anorexie mentale, hypoxie, acidose, hypothermie), affections neurologiques, apnées obstructives du sommeil. Les patients ayant des bradyarythmies nocturnes asymptomatiques ou un trouble de conduction doivent être évalués pour un syndrome d'apnées du sommeil [2] : voir la fiche « Syndrome d'apnées du sommeil ».
Médicaments (tableau 6 de l'ESC) [2] : bêtabloquants, inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques (vérapamil, diltiazem), clonidine, méthyldopa, antiarythmiques (amiodarone, dronédarone, sotalol, flécaïnide, propafénone), digoxine, ivabradine ; donépézil, lithium, opioïdes, phénothiazines, phénytoïne, carbamazépine, ISRS et antidépresseurs tricycliques (troubles de conduction) ; ticagrélor, corticoïdes à forte dose, certaines chimiothérapies.
Lyme : la sérologie est indiquée devant un BAV sans cardiopathie prédisposante et avec exposition aux tiques depuis moins de 6 mois ; toute suspicion d'atteinte cardiaque de Lyme impose un avis cardiologique, et seul le BAV du 1er degré avec PR < 300 ms peut être pris en charge en ambulatoire (grade AE) [3].
Kaliémie : si elle est élevée, voir la fiche « Hyperkaliémie » (urgence si anomalies ECG). L'hypokaliémie figure aussi parmi les causes de bradycardie et de BAV [2] : voir la fiche « Hypokaliémie ».
Avis cardiologique rapide : en cas de perte de connaissance avec trouble de conduction (bloc de branche complet, bloc atrioventriculaire de tout degré) ou bradycardie persistante inappropriée à l'ECG, NICE demande une évaluation cardiologique urgente, dans les 24 heures [4].
Ailleurs dans le monde : aux États-Unis, l'ACC, l'AHA et la HRS jugent raisonnable (classe IIa, niveau C-LD) de demander TSH, sérologie de Lyme, potassium ou pH sur suspicion clinique d'une cause sous-jacente, et relèvent qu'aucune étude n'a mesuré le rendement d'un bilan complet de routine [5] (niveau de preuve faible : cas isolés). Ni cette recommandation ni l'ESC n'inscrivent le ionogramme et la TSH chez tous, à la différence de cette ordonnance [2,5]. Une revue de l'American Family Physician sur la dysfonction sinusale associe à l'ECG initial un panel biochimique de base, et réserve la TSH et l'HbA1c aux causes que l'interrogatoire et l'examen n'ont pas écartées [6]. Au Royaume-Uni, le NICE fait suivre le circuit d'urgence habituel devant un bloc complet, même si une maladie de Lyme est suspectée [7]. La recommandation néerlandaise chiffre la myocardite avec BAV à moins de 1 % des manifestations de la maladie de Lyme en Europe et rappelle que 5 à 10 % de la population sans symptôme a des anticorps, ce qui abaisse la valeur prédictive positive de la sérologie [8].
Bradycardie mal tolérée ou syncope
- Malaise en cours, hypotension, douleur thoracique, dyspnée, confusion : appeler le 15. Ne pas retarder pour un bilan en ville.
- Perte de connaissance récente avec BAV ou bradycardie à l'ECG : avis cardiologique dans les 24 heures.
Après une perte de connaissance transitoire, un trouble de conduction (y compris tout degré de bloc atrioventriculaire), un QT long ou court, des anomalies du ST ou de l'onde T, ou une bradycardie persistante inappropriée sont des signaux d'alarme : adresser pour une évaluation cardiologique sous 24 heures [4]. Si la perte de connaissance est secondaire à une affection qui impose une action immédiate, la prise en charge et son urgence relèvent du jugement clinique [4]. La biologie (kaliémie notamment) se fera dans la filière d'urgence.
Voir aussi la fiche « Malaise vagal » pour la syncope réflexe typique.
Ailleurs dans le monde : aux États-Unis, l'ACC, l'AHA et la HRS recommandent de la même façon de chercher et de traiter une cause réversible devant une dysfonction sinusale symptomatique (classe I, avis d'experts) et, pour un BAV transitoire ou réversible (cardite de Lyme, toxicité médicamenteuse), un traitement médical avec stimulation temporaire si besoin avant de décider d'un stimulateur définitif (classe I) [5].
Sources
- Assurance maladie. Cartographie des pathologies et des dépenses, effectifs 2024 (data.ameli.fr, jeu « effectifs »), consulté le 24/10/2026.
- Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J. 2021;42(35):3427-3520.
- Haute Autorité de santé. Borréliose de Lyme et autres maladies vectorielles à tiques (MVT). Recommandation de bonne pratique, février 2025 (sections 2.6 et 4.3.5).
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Transient loss of consciousness ('blackouts') in over 16s. Clinical guideline CG109, août 2010, mise à jour 21 novembre 2023.
- Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Barrett C, et al. 2018 ACC/AHA/HRS guideline on the evaluation and management of patients with bradycardia and cardiac conduction delay. J Am Coll Cardiol. 2019;74(7):e51-e156.
- Hawks MK, Paul MLB, Malu OO. Sinus node dysfunction. Am Fam Physician. 2021;104(2):179-185.
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Lyme disease. Guideline NG95, avril 2018, mise à jour 17 octobre 2018.
- Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI), RIVM (Pays-Bas). Richtlijn Lymeziekte. Septembre 2013, présentation revue le 18 mars 2025 (la page signale une durée de validité dépassée).