Bilan préopératoire (chirurgie ou geste programmé sous anesthésie, adulte)
Ouvrir dans l'outil : ordonnance à copier, coût, panierChirurgie ou geste programmé : quels examens ?
- Intervention à risque faible, sans point d'appel à l'interrogatoire ni à l'examen : aucun examen biologique.
Seulement selon l'intervention, le terrain ou les traitements
- NFS (avec plaquettes)si besoinIntervention à risque intermédiaire ou élevé, quel que soit l'âge : valeur pronostique et aide à la stratégie transfusionnelle [2]. NICE : systématique en chirurgie majeure, à discuter en chirurgie intermédiaire si ASA 3-4 avec maladie cardiovasculaire ou rénale [3]. Chirurgie à risque hémorragique : voir l'onglet « Chirurgie hémorragique : anémie et carence martiale » [4].
- Créatininémie avec estimation du DFGsi besoinChirurgie intermédiaire ou majeure chez un patient à risque rénal (HTA, diabète, polykystose, antécédent familial d'insuffisance rénale, AINS ou aspirine au long cours) [2] ; NICE : systématique si ASA 3-4 en chirurgie intermédiaire ou majeure [3]. Diabétique : mesurer le DFG avant l'intervention, la néphropathie diabétique aggravant le risque d'insuffisance rénale aiguë périopératoire [5].
- Ionogramme sanguin (traitement modifiant la kaliémie, insuffisance rénale)si besoinTenir compte des traitements en cours [3] : diurétique, IEC, ARA2… Les dyskaliémies sévères font partie des rares anomalies qui justifient un dépistage [2].
- HbA1c (diabétique, si pas de dosage depuis 3 mois)si besoinDiabète connu, dernière HbA1c de plus de 3 mois [3] ; la joindre au courrier d'adressage au chirurgien [3]. Chez le diabétique, la SFAR et la Société francophone du diabète recommandent d'évaluer l'équilibre glycémique avant l'intervention par l'HbA1c et les glycémies capillaires récentes [5].
- Groupe sanguin ABO-RhDsi besoinIntervention à risque de transfusion intermédiaire ou élevé ou de saignement important : résultats disponibles avant l'intervention [2]. RAI valable 3 jours, 21 jours si négative et sans transfusion, grossesse ni greffe dans les 6 mois (le préciser sur l'ordonnance) [2].
- RAIsi besoinIntervention à risque de transfusion intermédiaire ou élevé ou de saignement important : résultats disponibles avant l'intervention [2]. RAI valable 3 jours, 21 jours si négative et sans transfusion, grossesse ni greffe dans les 6 mois (le préciser sur l'ordonnance) [2].
- β-hCG plasmatique (possibilité de grossesse)si besoinFemme en âge de procréer chez qui l'interrogatoire n'exclut pas une grossesse, avec son accord ; si positif, reporter l'intervention si possible [2].
- ECBUsi besoinChirurgie urologique (y compris endoscopique) ; prothèse orthopédique ou chirurgie du prolapsus ou de l'incontinence chez un patient à risque d'infection urinaire (symptômes, diabète, grand âge, institution, sonde au long cours) [2].
- Bandelette urinaire, puis ECBU si nitrites ou leucocytessi besoinProthèse orthopédique ou chirurgie du prolapsus ou de l'incontinence chez un patient sans facteur de risque d'infection urinaire [2].
- TP, TCA (voir l'onglet « Hémostase »)si besoinHépatopathie, malabsorption ou dénutrition, maladie hématologique, anticoagulant, ou anamnèse hémorragique évocatrice [2].
- ASATsi besoinreco. étrangèreMaladie du foie connue ou suspectée : ces dosages font partie du minimum allemand, avec hémoglobine, plaquettes, sodium, potassium, créatinine, TCA et INR [6]. Pour cette situation, la SFAR et le NICE citent le bilan d’hémostase [2,3].
- Bilirubinesi besoinreco. étrangèreMaladie du foie connue ou suspectée : ces dosages font partie du minimum allemand, avec hémoglobine, plaquettes, sodium, potassium, créatinine, TCA et INR [6]. Pour cette situation, la SFAR et le NICE citent le bilan d’hémostase [2,3].
Le principe : pas d'examen systématique. La SFAR (2012, qui actualise l'Anaes 1998) recommande de prescrire selon le risque de l'intervention et l'état du patient (classe ASA) [2] : NICE classe de la même façon [3].
- intervention à risque faible : pas d'examen systématique, quel que soit le patient ;
- intervention à risque intermédiaire ou élevé : prescrire selon le risque opératoire et, si ASA 3-4, selon la maladie du patient.
À quoi servent-ils ? Les examens servent de référence pour l'après-intervention, à évaluer le risque, ou à découvrir une anomalie qui changerait la conduite [2]. La durée de validité d'un examen n'est pas fixée, sauf pour le groupe et la RAI [2].
Repères pour le médecin traitant.
- Diabétique : joindre la dernière HbA1c, la doser si elle date de plus de 3 mois [3].
- Insuffisant rénal ou traitement néphrotoxique avant une chirurgie lourde : DFG [2].
- Grossesse possible : β-hCG plasmatique, plus fiable que le test urinaire [2].
Ailleurs dans le monde : l’Allemagne (DGAI, DGCH et DGIM, 2024) écarte aussi le bilan de routine, mais pose un minimum en cas de maladie d’organe connue ou suspectée (hémoglobine, sodium, potassium, créatinine ; ASAT, bilirubine, TCA et INR en plus pour le foie) et une glycémie à jeun avant une chirurgie à risque élevé, avec d’autres facteurs de risque cardiaques ou un IMC > 30 kg/m², tout en jugeant incertain le bénéfice d’un contrôle de routine [6] (consensus d’experts), d’où l’option ASAT et bilirubine. Elle demande aussi d’écarter une anémie ou une insuffisance rénale chronique après 65 ans avant un geste programmé [6], alors que la SFAR écarte la NFS avant un geste à risque mineur, à tout âge [2]. Aux États-Unis, une revue de l’American Family Physician aboutit aux mêmes indications ciblées pour NFS, ionogramme, créatinine, hémostase et urines, et envisage glycémie ou HbA1c si un résultat anormal changerait la conduite [7] (preuves faibles, avis d’experts). Le NICE ne fait pas de bandelette en routine et réserve l’ECBU au cas où une infection urinaire changerait la décision d’opérer, sans distinguer les prothèses [3]. Pour les biomarqueurs cardiaques, l’ESC (2022) place la troponine hypersensible en classe I et le NT-proBNP en IIa avant une chirurgie à risque intermédiaire ou élevé, les États-Unis (2024) préfèrent le NT-proBNP (IIa) à la troponine (IIb) et le Canada (2017) recommande le NT-proBNP, tenu pour normal sous 300 ng/L [6,8,9] ; la SFAR 2012 n’aborde pas ce dosage [2], et une conférence de son congrès de 2018 rapporte la position canadienne [10]. Ces biomarqueurs, dont la troponine à doser avant puis 24 et 48 h après l’intervention [6], restent hors de l’ordonnance de ville (recommandations postérieures à celle de la SFAR).
Ne pas prescrire
- TP, TCA, plaquettes « de principe » sans élément d'interrogatoire ou d'examen évocateur : non recommandés, quels que soient l'âge (hors enfant qui ne marche pas), l'ASA, l'intervention et l'anesthésie [2].
- NFS avant une intervention à risque mineur, quel que soit l'âge [2].
- Ionogramme, urée, créatinine, glycémie avant une chirurgie mineure sans signe d'appel [2].
- Analyse d'urine (biochimie, bandelette ou ECBU) en systématique hors chirurgie urologique, prothétique ou du prolapsus [2,3].
- HbA1c chez un patient non diabétique [3].
- Sérologies VIH, VHB, VHC « pour le bloc » : le portage d'un virus ne change pas la prise en charge opératoire, le dépistage ne relève pas du bilan préopératoire [2].
- Recherche de drépanocytose en routine : interroger plutôt sur les antécédents personnels et familiaux [3].
- Examens préopératoires systématiques avant une chirurgie de la cataracte : ils n'augmentent pas la sécurité de l'intervention [11].
Hémostase avant un geste invasif
- D'abord l'interrogatoire hémorragique personnel et familial (questionnaire) et l'examen.
Seulement si l'interrogatoire, l'examen ou les traitements le justifient (tube citraté)
- TP, TCAsi besoinHépatopathie, malabsorption ou dénutrition, maladie hématologique, traitement anticoagulant, anamnèse hémorragique évocatrice ; TCA de référence si une héparine non fractionnée est prévue après l'intervention [2].
- NFS (plaquettes)si besoinMêmes situations ; numération de référence avant un traitement par héparine [2].
Pas de bilan d'hémostase systématique, y compris avant une anesthésie péridurale ou en obstétrique [2]. Ces tests prédisent mal le saignement, quelle que soit la chirurgie [2].
Questionnaire (SFAR) : un trouble de l'hémostase est évoqué devant plus de deux des éléments suivants [2] :
- saignements prolongés ou inhabituels (nez, petite coupure) ayant motivé une consultation ou un traitement ;
- ecchymoses de plus de 2 cm sans choc, ou très importantes pour un choc minime ;
- saignement prolongé après une extraction dentaire ;
- saignement important après une chirurgie (circoncision, amygdalectomie) ;
- règles abondantes ayant motivé une consultation ou un traitement ; hémorragie du post-partum ;
- maladie hémorragique dans la famille proche.
Anamnèse évocatrice : avis spécialisé, même si TP, TCA et plaquettes sont normaux [2]. Un bilan normal n'exclut pas un trouble de l'hémostase. Le faire assez tôt avant l'intervention pour pouvoir le compléter [2].
Antithrombotiques. Aucun examen ne mesure le risque de saignement sous antiagrégant [2]. Les tests courants ne mesurent pas l'effet des anticoagulants oraux directs [3].
TCA allongé découvert avant un geste : fiche « TCA allongé isolé ». Saignements ou ecchymoses : fiche « Purpura, ecchymoses, saignements ». TP bas : fiche « TP abaissé ».
Ailleurs dans le monde : les recommandations allemandes, britanniques et américaines retiennent la même règle : pas de bilan d’hémostase sans anamnèse évocatrice, traitement anticoagulant ou maladie à risque comme une hépatopathie [3,6,7]. L’Allemagne précise que TCA, INR et plaquettes ne détectent pas les troubles les plus fréquents (fonction plaquettaire, facteur de von Willebrand) et s’appuie elle aussi sur un questionnaire standardisé [6].
Ne pas prescrire
- TP, TCA, plaquettes en systématique chez un patient sans antécédent hémorragique ni traitement ni maladie à risque [2].
Femme enceinte : consultation d'anesthésie avant l'accouchement
- Grossesse normale, sans anomalie à l'interrogatoire ni à l'examen : pas de bilan d'hémostase, même avant une péridurale.
- RAI (moins de 3 jours)si besoinCésarienne programmée, ou situation à risque hémorragique (antécédent d'hémorragie du post-partum, HELLP, hématome rétroplacentaire, mort fœtale, anomalie d'insertion placentaire, grossesse gémellaire, utérus cicatriciel, chorioamniotite, trouble de l'hémostase connu) [2].
La SFAR recommande de ne pas prescrire de TP, TCA, fibrinogène ni plaquettes en systématique au cours d'une grossesse normale, y compris avant une anesthésie périmédullaire [2]. La NFS réglementaire du 6e mois suffit et n'a pas à être répétée [2]. RAI à l'entrée en salle de travail : inutile si un contrôle date de moins d'un mois et que la grossesse est normale [2]. Voir la fiche « Grossesse » pour les examens obligatoires.
Ailleurs dans le monde : le NICE fait pratiquer avant toute césarienne une NFS pour rechercher une anémie, une RAI et un groupe sanguin avec conservation du sérum, sans épreuve de compatibilité ni bilan d’hémostase en routine [12] (recommandation de 2004, modifiée en 2021). La SFAR ne trouve pas d’indication à répéter la numération après le 6e mois [2], d’où l’absence de NFS dans cet onglet.
Ne pas prescrire
Chirurgie à risque hémorragique ou chirurgie majeure du sujet fragile : anémie et carence martiale
- Le plus tôt possible après la décision opératoire (idéalement au moins un mois avant), pour laisser le temps de corriger.
Bilan biologique
- NFS
- Ferritinémiesi besoinEn cas d'anémie préopératoire (hémoglobine < 13 g/dL chez l'homme comme chez la femme), bilan martial systématique : ferritine et coefficient de saturation de la transferrine [4].
- Coefficient de saturation de la transferrinesi besoinEn cas d'anémie préopératoire (hémoglobine < 13 g/dL chez l'homme comme chez la femme), bilan martial systématique : ferritine et coefficient de saturation de la transferrine [4].
- Folatessi besoinAnémie sans carence martiale avec VGM > 100 fL : rechercher une carence en folates ou en vitamine B12 [4].
- Vitamine B12 (anémie sans carence martiale, VGM > 100 fL)si besoinAnémie sans carence martiale avec VGM > 100 fL : rechercher une carence en folates ou en vitamine B12 [4].
Pourquoi. La HAS recommande de rechercher systématiquement l'anémie et la carence martiale, suffisamment tôt, avant toute chirurgie à risque hémorragique, et l'anémie avant toute chirurgie majeure chez un patient fragile, même sans risque hémorragique [4]. Une hémoglobine < 13 g/dL, chez l'homme comme chez la femme, doit faire l'objet de mesures correctrices [4].
Interpréter [4] :
- ferritine < 100 µg/L et/ou coefficient de saturation < 20 % : carence martiale (ferritine < 30 µg/L : carence absolue) ; fer, de préférence intraveineux, le plus tôt possible avant l'intervention (en général dans le mois qui précède) ;
- ferritine ≥ 100 µg/L avec coefficient de saturation < 20 % : anémie inflammatoire ;
- folates < 3 ng/mL ou vitamine B12 < 200 pg/mL : supplémentation ;
- hémoglobine < 10-11 g/dL de cause inconnue, ou anémie ni ferriprive ni inflammatoire : bilan étiologique spécialisé, avant l'intervention ou à défaut après ; une anémie ferriprive sans cause évidente fait chercher un saignement.
Un report de l'intervention pour traiter l'anémie se décide en concertation pluridisciplinaire [4]. Voir les fiches « Anémie » et « Carence martiale ».
Ailleurs dans le monde : l’Allemagne fait doser l’hémoglobine avant toute intervention dont le risque de transfusion dépasse 10 %, quelle que soit la maladie du patient [6], et le NICE en chirurgie majeure quel que soit le grade ASA [3] ; aux États-Unis, la revue de l’American Family Physician vise les patients à risque d’anémie et les pertes sanguines importantes attendues [7]. L’Allemagne retient les seuils de l’OMS (< 12 g/dL chez la femme, < 13 g/dL chez l’homme) [6,13], alors que la HAS retient 13 g/dL pour les deux sexes [4] (seuil chirurgical unique en France).
Après une chirurgie hémorragique ou une anémie postopératoire : contrôle à 4 semaines
Environ 4 semaines après l'intervention
- NFS
- Ferritinémie
- Coefficient de saturation de la transferrine
La HAS recommande de refaire un hémogramme et un bilan martial environ 4 semaines après une chirurgie hémorragique ou en cas d'anémie postopératoire, en impliquant le médecin traitant ; le suivi de l'hémoglobine dans les premiers jours peut aussi se faire en ville si le patient est sorti [4]. Le médecin traitant doit être informé d'une anémie préopératoire pour en faire le bilan étiologique et le suivi [4].
Anémie postopératoire < 12 g/dL liée aux pertes sanguines ou à une carence martiale non traitée : fer précoce, de préférence intraveineux [4].
Ailleurs dans le monde : un consensus international d’experts (2018) fait dépister l’anémie après une chirurgie majeure en cas d’anémie préopératoire ou de perte sanguine modérée à sévère, et insiste sur un suivi périodique de l’hémoglobine et du bilan martial après la sortie, sans fixer de délai, là où la HAS retient environ 4 semaines [4,13]. Il définit la carence martiale postopératoire par une ferritine < 100 µg/L, ou de 100 à 300 µg/L avec un coefficient de saturation < 20 % [13] (ferritine élevée par l’inflammation), une définition proche de celle de la HAS [4].
Sources
- DREES. Les établissements de santé en 2023, édition 2025, fiche 10 « Médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie : activité et capacités », tableau 2 (source ATIH, PMSI-MCO 2022-2023).
- Molliex S, Pierre S, Bléry C, Marret E, Beloeil H. Examens préinterventionnels systématiques. Recommandations formalisées d'experts de la Société française d'anesthésie et de réanimation (SFAR). Ann Fr Anesth Reanim. 2012;31(9):752-763.
- National Institute for Health and Care Excellence. Routine preoperative tests for elective surgery. NICE guideline NG45, avril 2016 ; chapitre Recommendations.
- Haute Autorité de santé. Gestion du capital sanguin en pré, per et postopératoire et en obstétrique. Recommandation de bonne pratique, juillet 2022 (mise en ligne septembre 2022), et algorithme de diagnostic et de classification de l'anémie préopératoire. Traduction anglaise : Theissen A, et al. Anaesth Crit Care Pain Med. 2024;43(5):101404.
- Cheisson G, Jacqueminet S, Cosson E, et al. Perioperative management of adult diabetic patients. Preoperative period. Anaesth Crit Care Pain Med. 2018;37 Suppl 1:S9-S19 (recommandations SFAR-SFD).
- Zöllner C, Böhmer A, Geldner G, et al. Präoperative Evaluation erwachsener Patientinnen und Patienten vor elektiven, nicht herz-thoraxchirurgischen Eingriffen : gemeinsame Empfehlung der DGAI, DGCH und DGIM. Anaesthesiologie 2024;73(5):294-323.
- Feely MA, Collins CS, Daniels PR, Kebede EB, Jatoi A, Mauck KF. Preoperative testing before noncardiac surgery: guidelines and recommendations. Am Fam Physician 2013;87(6):414-418.
- Marchandot B, Carmona A, Morel O. Where your heart lies across the Atlantic may demand further assessment in cardiovascular management for non-cardiac surgery. Eur Heart J Open 2025;5(1):oeae105.
- Cohn SL. 2024 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular management before noncardiac surgery: What’s new? Cleve Clin J Med 2025;92(4):213-219.
- Amour J. Syndrome coronarien aigu périopératoire. SFAR - Le Congrès, Conférence IADE, 2018.
- Keay L, Lindsley K, Tielsch J, Katz J, Schein O. Routine preoperative medical testing for cataract surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2019;1(1):CD007293.
- National Institute for Health and Care Excellence. Caesarean birth (NG192). Publiée en mars 2021, dernière mise à jour le 10 juin 2025. Recommandations 1.4.6 et 1.4.7.
- Muñoz M, Acheson AG, Bisbe E, et al. An international consensus statement on the management of postoperative anaemia after major surgical procedures. Anaesthesia 2018;73(11):1418-1431.