Bicarbonates (CO2 total, « réserve alcaline ») bas ou élevés au ionogramme

Néphrologie · Anomalie biologique · mise à jour le 31/10/2026

Fréquence : Parmi les patients atteints de maladie rénale chronique suivis en France (cohorte NephroTest), les bicarbonates sont abaissés (acidose métabolique) chez 2 % des patients au DFG mesuré de 60 à 90 mL/min/1,73 m² jusqu'à 39 % sous 20 mL/min/1,73 m² ^[1] ; dans une grande base de données de population, la prévalence de bicarbonates < 22 mmol/L est d'environ 7 % au stade G3A1, et de 36 à 38 % au stade G5A3 ^[2]. Pas de chiffre trouvé en population générale française.

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Bicarbonates bas (< 22 mmol/L)

Bilan biologique

Ionogramme complet (sodium, potassium, chlore, bicarbonates, protides) : calcul du trou anionique
Créatininémie avec estimation du DFG
Glycémie
Bandelette urinaire au cabinet (cétonurie, glycosurie), si diabète ou traitement par gliflozinesi besoinPatient diabétique, surtout sous gliflozine (inhibiteur de SGLT2) : une acidocétose doit être recherchée devant des symptômes même peu spécifiques, quelle que soit la glycémie (parfois < 14 mmol/L) ^[3].

Un bicarbonate bas n'est pas, à lui seul, une acidose métabolique. Le CO2 total dépend des troubles métaboliques comme respiratoires ; le diagnostic d'un trouble acido-basique commence par le pH sanguin ^[4]. En ville, on raisonne d'abord sur le contexte, la fonction rénale et le trou anionique ; les gaz du sang (pH) se font aux urgences si l'état clinique le justifie.

Urgence (adresser aux urgences, avis des auteurs) : respiration ample et rapide (Kussmaul), nausées, vomissements, douleurs abdominales, confusion, fatigue intense chez un diabétique (acidocétose, y compris sous gliflozine avec glycémie modérée) ^[3] ou chez un patient sous metformine (acidose lactique, surtout en cas d'insuffisance rénale aiguë, de déshydratation, de sepsis ou d'alcool) ^[5].

Pourquoi ces examens :

Créatinine et DFG : maladie rénale chronique. Les bicarbonates baissent progressivement dès que le DFG passe sous 60 mL/min/1,73 m², surtout aux stades 4 et 5 ; la prévalence d'un bicarbonate < 22 mmol/L va d'environ 7 % au stade 3 à 36-38 % au stade 5 ^[6]. Dans la cohorte française NephroTest, l'acidose touchait 2 % des patients à DFG de 60 à 90 et 39 % sous 20 mL/min/1,73 m² ^[1].
Ionogramme complet : il donne le chlore pour calculer le trou anionique, Na + K − (Cl + HCO3). On distingue l'acidose à trou anionique normal (hyperchlorémique), plutôt précoce dans la MRC, de l'acidose à trou anionique élevé, plus tardive, par accumulation d'anions (phosphate, sulfate, acides organiques) ^[4].
Glycémie (et cétonurie à la bandelette chez le diabétique) : acidocétose ^[3].

Causes médicamenteuses :

topiramate : acidose hyperchlorémique (sans élévation du trou anionique) par inhibition de l'anhydrase carbonique rénale, en général légère à modérée (baisse moyenne de 4 mmol/L), rarement sous 10 mmol/L ; le RCP recommande de surveiller les bicarbonates et de réduire ou arrêter le traitement si l'acidose persiste ^[7] ;
acétazolamide : même mécanisme (fuite de bicarbonate, acidose sans trou anionique) ^[8] ;
gliflozines : acidocétose, parfois avec glycémie peu élevée ^[3] ;
metformine : acidose lactique, rare mais grave ^[5].

Maladie rénale chronique : KDIGO 2024 propose d'envisager un traitement (bicarbonate de sodium, avec ou sans mesures diététiques) pour éviter une acidose avec bicarbonates < 18 mmol/L chez l'adulte, en surveillant la pression artérielle, la kaliémie et l'état d'hydratation ; il s'agit d'un point de pratique, pas d'une recommandation gradée, faute de bénéfice démontré sur la progression de la maladie rénale ^[6]. Voir la fiche Insuffisance rénale chronique.

Sans insuffisance rénale ni cause évidente (diarrhée, médicament), une acidose hyperchlorémique persistante fait discuter une acidose tubulaire : avis néphrologique (avis des auteurs).

Le guide HAS de la MRC et KDIGO n'ont pas le même seuil : le guide HAS retient une acidose métabolique dès des bicarbonates < 23 mmol/L et vise 23 à 27 mmol/L (alimentation alcalinisante ; 3 à 6 g/j de bicarbonate de sodium en l'absence de surcharge sodée ; rechercher et corriger une hyperkaliémie associée) ; une acidose aiguë sévère (pH < 7,20 et bicarbonates < 10 mmol/L) impose une hospitalisation en urgence ^[9].

Cétones : chez le patient hospitalisé sous dapagliflozine, le RCP préfère le dosage des corps cétoniques dans le sang (cétonémie) à la cétonurie ^[3].

Ailleurs dans le monde : les seuils de traitement de l’acidose de la MRC divergent. Le NICE n’envisage un bicarbonate de sodium oral qu’aux stades 4 et 5 avec des bicarbonates < 20 mmol/L (recommandation de 2014) ^[10] ; aux États-Unis, le commentaire du KDOQI sur KDIGO 2024 ne traite par médicament qu’en dessous de 18 mmol/L ou sur indication claire, pour rapprocher les bicarbonates de la normale sans la dépasser, faute d’essai montrant un bénéfice sur la progression de la MRC ^[11] (niveau de preuve jugé insuffisant), quand la HAS retient l’acidose dès 23 mmol/L et vise 23 à 27 mmol/L ^[9]. En Australie, le manuel de médecine générale signale le risque d’acidose sous 30 mL/min/1,73 m² et propose d’envisager un bicarbonate de sodium ajusté pour normaliser les bicarbonates, en surveillant la pression artérielle (apport sodé) ^[12] ; ce manuel et le KDOQI encouragent, comme la HAS (alimentation alcalinisante), une alimentation riche en fruits et légumes ^[9,11,12].

Bicarbonates élevés (> 30 mmol/L)

Bilan biologique

Ionogramme complet (sodium, potassium, chlore, bicarbonates, protides)
Créatininémie avec estimation du DFG
Magnésémie
Calcémiesi besoinreco. étrangèrePrise de calcium (ostéoporose, brûlures d'estomac) ou d'alcalins : le syndrome calcium-alcalin associe hypercalcémie indépendante de la PTH, alcalose métabolique et altération de la fonction rénale ^[8].
Albuminémiesi besoinreco. étrangèrePrise de calcium (ostéoporose, brûlures d'estomac) ou d'alcalins : le syndrome calcium-alcalin associe hypercalcémie indépendante de la PTH, alcalose métabolique et altération de la fonction rénale ^[8].

Un bicarbonate élevé n'est pas forcément une alcalose métabolique : le CO2 total dépend aussi des troubles respiratoires ^[4]. Le diagnostic d'alcalose métabolique repose sur un pH > 7,44 avec des bicarbonates élevés ; en cas de doute, gaz du sang artériel, ou au minimum veineux ^[8].

Pourquoi ces examens : sodium, potassium, chlore, magnésium et créatinine aident à évaluer la fonction rénale et orientent vers la cause ^[8]. L'alcalose est très souvent associée à une hypokaliémie : voir la fiche Hypokaliémie.

Causes ^[8] :

avec contraction volémique et chlore bas (vomissements, diurétiques et laxatifs sont des causes fréquentes) : vomissements, aspiration gastrique ; diurétiques de l'anse ou thiazidiques en excès ; laxatifs en excès ; plus rarement syndromes de Bartter ou de Gitelman, mucoviscidose, diarrhée chlorée, iléostomie à fort débit, suites d'une hypercapnie corrigée ;
avec volume normal ou augmenté (souvent avec HTA et hypokaliémie) : hyperaldostéronisme primaire, sténose de l'artère rénale, tumeur à rénine, syndrome de Cushing, excès de réglisse ; rénine et aldostérone s'imposent si un hyperaldostéronisme primaire est suspecté (voir la fiche Hypertension artérielle) ;
apports d'alcalins (antiacides au bicarbonate, surtout si le DFG est réduit) et syndrome calcium-alcalin (calcium en vente libre pour l'ostéoporose ou les brûlures d'estomac) ;
hypokaliémie, hypomagnésémie, renutrition ^[8].

Orientation par la chlorurie (en général chez le spécialiste ; chlore urinaire hors nomenclature) : avec la pression artérielle, elle sépare les alcaloses « sensibles au chlore » (chlore urinaire < 20 mmol/L) des alcaloses « résistantes au chlore » (> 20 mmol/L) ^[8].

Conséquences : confusion, paresthésies, troubles du rythme, faiblesse musculaire, dues en partie aux anomalies associées (hypokaliémie, hypophosphatémie, calcium) ^[8].

Avis spécialisé (néphrologue ou endocrinologue, avis des auteurs) : alcalose persistante sans vomissement ni diurétique, surtout avec HTA et hypokaliémie.

Bicarbonates (CO2 total, « réserve alcaline ») bas ou élevés au ionogramme

Bicarbonates bas (< 22 mmol/L)

Bilan biologique

Bicarbonates élevés (> 30 mmol/L)

Bilan biologique

Sources