Après un AVC ischémique ou un AIT : bilan et suivi en prévention secondaire
Ouvrir dans l'outil : ordonnance à copier, coût, panierAIT ou AVC suspecté (symptômes récents)
Au cabinet
- Glycémie capillaire pour éliminer une hypoglycémie.
- Déficit en cours : appeler le 15. AIT régressif : avis spécialisé immédiat (filière neurovasculaire), patient vu dans les 24 heures. Aucun bilan biologique en ville.
- CRP, en urgence (trouble visuel transitoire après 50 ans : maladie de Horton ?)si besoinAmaurose, « voile noir », flou visuel ou diplopie transitoires après 50 ans : évoquer une artérite à cellules géantes, doser immédiatement la CRP et, si la suspicion est forte, débuter la corticothérapie en urgence sans attendre ; un examen ophtalmologique normal ne doit pas rassurer [2].
Urgence, pas de bilan en ville. Devant des symptômes neurologiques d'installation brutale, éliminer une hypoglycémie [3]. Tout AIT suspecté est adressé immédiatement pour une évaluation spécialisée dans les 24 heures suivant le début des symptômes ; ne pas utiliser de score (ABCD2) pour décider de l'urgence [3]. NICE propose de débuter l'aspirine (300 mg/j) d'emblée en l'absence de contre-indication [3]. Le bilan étiologique est fait lors de cette évaluation spécialisée [3].
Définition : l'AIT est un déficit neurologique focal transitoire d'installation brutale, d'origine ischémique, pour lequel la neuro-imagerie exclut une autre cause [4].
Trouble visuel transitoire après 50 ans (amaurose, flou visuel, diplopie) : penser aussi à l'artérite à cellules géantes, dont les signes visuels transitoires précèdent la cécité dans 30 % des cas [2]. Doser la CRP immédiatement ; la corticothérapie peut être débutée en ville en urgence s'il existe des signes d'alerte visuels, avant l'avis de l'expert [2]. Voir la fiche « Artérite à cellules géantes ».
Ailleurs dans le monde : le NICE retient la même conduite, hypoglycémie écartée puis évaluation spécialisée dans les 24 heures [3]. Aux États-Unis, une revue de l'American Family Physician situe aussi le bilan à l'hôpital, où une glycémie est exigée avant la thrombolyse [5].
Ne pas prescrire
- VS pour chercher une maladie de Horton : délaissée au profit de la CRP ; au diagnostic, la CRP seule est nécessaire [2].
Suivi en prévention secondaire (après la phase aiguë)
Bilan biologique à jeun
- EAL (cible LDL-cholestérol : < 0,70 g/L, soit 1,8 mmol/L, pour l'ESO 2022 ; < 1 g/L pour la HAS 2014-2018)
- Glycémie à jeun (pour rechercher un diabète méconnu)si besoinreco. étrangèreUne revue de l'American Family Physician, d'après la recommandation AHA/ASA de 2014, fait rechercher un diabète chez tout patient après un AIT ou un infarctus cérébral, par glycémie à jeun, HbA1c ou hyperglycémie provoquée [6]. Les revues de 2022 et de 2026, plus récentes, ne le reprennent pas [7,8]. Le NICE fait vérifier le statut diabétique avant une statine [9]. La HAS fixe les cibles d'HbA1c du diabétique sans aborder ce dépistage [4].
- HbA1c (si diabète de type 2)si besoinDiabète de type 2 : objectif d'HbA1c ≤ 8 % dans les 6 mois suivant l'infarctus cérébral ou l'AIT, puis ≤ 7 % au-delà [4].
- Créatininémie avec clairance selon Cockcroft (si AOD)si besoinSous dabigatran, rivaroxaban ou apixaban : clairance de la créatinine (Cockcroft) avant le traitement, puis chaque année, et plus souvent si elle est entre 30 et 60 mL/min ou si une situation peut altérer la fonction rénale [4].
Ce que la HAS demande de contrôler (prévention vasculaire après un infarctus cérébral ou un AIT, 2014, mise à jour 2018) [4] :
- LDL-cholestérol : statine si LDL ≥ 1 g/L (2,6 mmol/L) après un infarctus cérébral ou un AIT non cardioembolique ; cible < 1 g/L ; statine quel que soit le LDL chez le diabétique ou le coronarien ; après 80 ans, débuter à faible dose et contrôler le LDL pour atteindre progressivement la cible. Surveillance biologique d'une statine : voir la fiche « Dyslipidémie ».
- Diabète de type 2 : HbA1c ≤ 8 % dans les 6 premiers mois, ≤ 7 % ensuite. Voir la fiche « Diabète de type 2 ».
- Fibrillation atriale : anticoagulant oral au long cours (AVK ou AOD), choisi notamment selon la fonction rénale ; sous AOD, clairance de Cockcroft avant traitement puis au moins annuelle. Sous AVK : voir la fiche « Traitement : AVK ».
- Pression artérielle < 140/90 mmHg, en automesure de préférence ; arrêt du tabac ; réduction de l'alcool au-delà de 3 verres par jour chez l'homme et 2 chez la femme.
Homocystéine : pas de supplémentation en vitamines B en dehors d'une hyperhomocystéinémie documentée [4]. Le texte ne prévoit pas de dosage systématique.
Cible du LDL-cholestérol : les recommandations ont baissé. L'European Stroke Organisation (2022) recommande, après un infarctus cérébral ou un AIT, de viser un LDL < 1,8 mmol/L (0,70 g/L) (recommandation forte, niveau de preuve modéré), et d'ajouter l'ézétimibe si la cible n'est pas atteinte après au moins 6 semaines de statine à la dose maximale tolérée [10]. La HAS (2014, mise à jour 2018) visait < 1 g/L [4]. Contrôle de l'EAL après introduction ou modification d'une statine : voir la fiche « Dyslipidémie ».
HbA1c : l'ESO propose de viser < 7 % (53 mmol/mol) chez le diabétique, cible à individualiser selon l'ancienneté du diabète, l'âge et les comorbidités [10].
Ailleurs dans le monde : la cible de LDL-cholestérol est proche de celle de l'ESO aux États-Unis (< 70 mg/dL, soit 1,8 mmol/L, après un accident non embolique) [7,8] et aux Pays-Bas (< 1,8 mmol/L en cas d'athérosclérose ou d'infarctus lacunaire, 2,5 mmol/L sinon) [11]. Le NICE vise au plus 2,0 mmol/L et reconnaît que ce seuil, plus haut que d'autres, repose sur le coût-efficacité de l'escalade thérapeutique [9] (choix coût-efficacité). Il contrôle bilan lipidique et transaminases 2 à 3 mois après le début ou le changement du traitement, puis le bilan lipidique chaque année, sans exiger le jeûne [9]. Il fait aussi vérifier le statut diabétique et la fonction rénale avant une statine [9], et une revue américaine de 2017, d'après l'AHA/ASA 2014, fait rechercher un diabète après tout AIT ou infarctus cérébral [6] : la glycémie à jeun figure donc en option, la HAS n'abordant pas ce dépistage [4].
Ne pas prescrire
- Supplémentation en vitamines B (folates, B12, B6) pour « baisser l'homocystéine » sans hyperhomocystéinémie documentée : non recommandée [4]
Sources
- Assurance maladie. Cartographie des pathologies et des dépenses, effectifs 2024 (data.ameli.fr, jeu « effectifs »), consulté le 24/10/2026.
- Groupe d'étude français des artérites des gros vaisseaux (GEFA), filière FAI²R. Protocole national de diagnostic et de soins (PNDS) : artérite à cellules géantes (Horton). Haute Autorité de santé, janvier 2024.
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Stroke and transient ischaemic attack in over 16s: diagnosis and initial management. Guideline NG128, mai 2019, mise à jour 13 avril 2022.
- Haute Autorité de santé. Prévention vasculaire après un infarctus cérébral ou un accident ischémique transitoire. Recommandation de bonne pratique, juillet 2014, mise à jour juin 2018.
- Choi EY, Nieves GA, Jones DE. Acute Stroke Diagnosis. Am Fam Physician. 2022;105(6):616-624.
- Oza R, Rundell K, Garcellano M. Recurrent Ischemic Stroke: Strategies for Prevention. Am Fam Physician. 2017;96(7):436-440 (d'après la recommandation AHA/ASA de 2014, Kernan et al.).
- Ford B, Peela S, Roberts C. Secondary Prevention of Ischemic Stroke: Updated Guidelines From AHA/ASA. Am Fam Physician. 2022;105(1):99-102 (résumé de la recommandation AHA/ASA 2021).
- Ford B, Dore MM, Koehn TR. Recurrent Ischemic Stroke: Prevention Strategies. Am Fam Physician. 2026;113(1):57-69.
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Cardiovascular disease: risk assessment and reduction, including lipid modification. Guideline NG238, décembre 2023.
- Dawson J, Béjot Y, Christensen LM, De Marchis GM, Dichgans M, Hagberg G, et al. European Stroke Organisation (ESO) guideline on pharmacological interventions for long-term secondary prevention after ischaemic stroke or transient ischaemic attack. Eur Stroke J. 2022;7(3):I-XLI.
- Nederlandse Vereniging voor Neurologie (Pays-Bas). Richtlijn Herseninfarct en hersenbloeding, modules « Risico-aandoeningen na TIA of herseninfarct » et « Streefwaarden (LDL-)cholesterolgehalte », publiés le 26/10/2017, jugés valides le 12/09/2024.