Angor stable
Ouvrir dans l'outil : ordonnance à copier, coût, panierBilan initial
Bilan biologique à réaliser à jeun
- NFS
- Ionogramme sanguin
- Créatininémie avec estimation du DFG
- EAL
- Glycémie à jeun
- TSHsi besoinSuspicion clinique de trouble thyroïdien [1,2].
- Nt-pro-BNPsi besoinSuspicion d'insuffisance cardiaque [1,2] : un NT-proBNP aide à confirmer ou à écarter une insuffisance cardiaque [3].
- Lipoprotéine(a) [Lp(a)], une fois dans la vie (non remboursée)si besoinreco. étrangèreSi elle n'a jamais été dosée : son taux est génétiquement déterminé et un seul dosage suffit chez une personne suspecte de syndrome coronarien chronique [3]. Voir la fiche « Dyslipidémie ».
Analyse d’urines
- Rapport protéinurie / créatininurie sur échantillon d’urines (selon le contexte)si besoinRecherche d'une atteinte rénale associée : la HAS la prévoit au bilan initial (albuminurie / créatininurie chez le diabétique ; albuminurie / créatininurie ou protéinurie / créatininurie sinon) [4] ; l'ESC 2024 ne la cite pas parmi les examens du bilan [3]. À demander surtout chez le diabétique, ou si la fonction rénale est altérée ou si l'on soupçonne une atteinte rénale associée [4].
La NFS vise à chercher une anémie. [1,2]
La glycémie à jeun et l’EAL ne sont pas nécessaires s’ils ont été contrôlés normaux dans l’année. [1,2]
L'ionogramme sanguin fait partie du bilan initial [2].
TSH en cas de suspicion clinique de trouble thyroïdien. NT pro-BNP en cas de suspicion d’insuffisance cardiaque. [1,2]
La troponine ne se dose pas en ville, ni pour le diagnostic du syndrome coronarien chronique, ni devant une suspicion de déstabilisation ou de syndrome coronarien aigu [2].
Si la douleur date de moins de 72 heures ou si l'on suspecte une instabilité, la troponine relève de la prise en charge du syndrome coronarien aigu : voir la fiche « Douleur thoracique aiguë vue au cabinet » [3].
Le rapport protéinurie / créatininurie (albuminurie / créatininurie chez le diabétique) est une option : il sert à la recherche d'une atteinte rénale associée, que la HAS prévoit [1,4] et que l'ESC 2024 ne cite pas [3].
À jeun : la glycémie l'impose. Pour l'EAL, le jeûne n'est nécessaire que pour caractériser une dyslipidémie sévère ou suivre une hypertriglycéridémie [3].
Ailleurs dans le monde : au Royaume-Uni, le NICE fait rechercher par des examens sanguins une affection qui aggrave l'angor, comme une anémie, chez toute personne explorée pour un angor stable, et réserve la troponine ultrasensible à la suspicion de SCA [5] ; avant la statine, il fait doser bilan lipidique, statut glycémique, fonction rénale et transaminases, et la TSH seulement en cas de signes de dysthyroïdie [6]. En Allemagne, la recommandation nationale (NVL KHK 2024) ne retient dans le bilan de base que l'ECG de repos et l'échocardiographie, sans liste d'examens biologiques [7]. Ni le NICE ni la NVL ne proposent de doser le NT-proBNP ou la Lp(a) dans ce bilan [5,6,7] (raison non précisée par ces recommandations).
Ne pas prescrire
- Troponine en ville : à ne pas doser, ni pour le diagnostic du syndrome coronarien chronique, ni devant une suspicion de déstabilisation ou de syndrome coronarien aigu (adresser le patient) [2].
- HbA1c pour diagnostiquer un diabète : non recommandée en France et non remboursée dans cette indication [1,8].
- Refaire un bilan déjà prescrit par le cardiologue, ou l'inverse : la HAS demande de ne pas doublonner la biologie entre médecin traitant et cardiologue [1,2].
Bilan annuel
Bilan biologique à réaliser à jeun
- NFS
- Glycémie à jeun
- EAL
- Créatininémie avec estimation du DFG
Analyse d’urines
- Rapport protéinurie / créatininurie sur échantillon d’urines (selon le contexte)si besoinRecherche annuelle d'une atteinte rénale associée, prévue par la HAS (albuminurie / créatininurie chez le diabétique ; albuminurie / créatininurie ou protéinurie / créatininurie sinon) [1,4] ; l'ESC 2024 ne la cite pas parmi les examens du suivi [3]. À demander surtout chez le diabétique ou si la fonction rénale est altérée [1,4].
Le rapport protéinurie / créatininurie (option) est remplacé par le rapport albuminurie / créatininurie chez le diabétique [1,4].
Le suivi biologique des traitements pharmacologiques est à ajuster :
- Ionogramme sanguin en cas d’IEC ou ARA2 [1]
- Statine : ALAT avant le traitement, puis une seule fois 8 à 12 semaines après le début ou après une augmentation de dose, sans contrôle systématique ensuite sauf signe d'atteinte hépatique [9] ; CPK seulement en cas de symptômes musculaires inexpliqués [1,9]. Voir la fiche « Dyslipidémie »
Objectifs de la prévention secondaire : LDL-cholestérol < 0,55 g/L (1,4 mmol/L) et baisse d'au moins 50 % par rapport à la valeur de départ ; HbA1c < 7 % chez le diabétique [3]. Voir aussi les fiches « Dyslipidémie » et « Mise en place ou modification de posologie IEC/ARA2 ».
Rythme : en l'absence de diabète, la HAS propose une consultation tous les 3 mois et un bilan biologique une fois par an (avis du groupe de travail) [1].
Au-delà d'un an après une revascularisation ou un syndrome coronarien aigu, chez le patient asymptomatique, la HAS demande au minimum tous les 2 ans un bilan lipidique, une glycémie, la fonction rénale et un hémogramme ; elle vise un contrôle du LDL-cholestérol en 6 mois à 1 an [2]. L'ESC inclut les mêmes examens, dont la NFS, dans une évaluation annuelle par le médecin généraliste ou le cardiologue [3].
Ailleurs dans la francophonie : au Canada, la Société canadienne de cardiologie intensifie le traitement hypolipémiant en prévention secondaire quand le LDL-cholestérol reste ≥ 1,8 mmol/L (0,7 g/L) sous statine à dose maximale tolérée (ou non-HDL-cholestérol ≥ 2,4 mmol/L, ou ApoB ≥ 0,7 g/L), seuil plus élevé que l'objectif européen de 1,4 mmol/L [10].
Divergences : pour les transaminases sous statine, le guide HAS de 2014 demande un dosage par an [1] ; la liste des actes de l'ALD (HAS, 2021) prévoit les transaminases sous statine sans fixer de rythme [4] ; l'ESC et l'EAS (2019) ne recommandent pas de contrôle systématique de l'ALAT après celui de 8 à 12 semaines [9]. La fiche suit l'ESC/EAS, plus récente que le guide de 2014, comme la fiche « Dyslipidémie ».
Ailleurs dans le monde : au Royaume-Uni, le NICE propose un bilan lipidique complet chaque année en prévention secondaire, dose les transaminases 2 à 3 mois après le début du traitement hypolipémiant puis à 12 mois, et plus ensuite sans raison clinique, et ne dose pas les CPK chez le patient sans symptôme [6] ; il vise un LDL ≤ 2,0 mmol/L en prévention secondaire, par choix coût-efficacité [6]. Aux États-Unis, l'ADA prévoit chez le diabétique un bilan lipidique 4 à 12 semaines après l'instauration ou le changement de dose, puis chaque année [11]. En Allemagne, la NVL KHK (2024) laisse le choix entre la statine à dose fixe, sans bilan lipidique ultérieur (position de la société de médecine générale, DEGAM, et de la commission du médicament, AkdÄ), et une cible de LDL < 1,4 mmol/L ou une baisse d'au moins 50 % (internistes et cardiologues), les données ne permettant pas de les départager [7].
Sources
- GUIDE DU PARCOURS DE SOINS Maladie coronarienne stable
- Haute Autorité de santé. Guide du parcours de soins – Syndrome coronarien chronique. Avril 2021 (mis en ligne le 7 septembre 2021).
- Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2024;45(36):3415-3537.
- Haute Autorité de santé. Syndrome coronarien chronique. Actes et prestations affections de longue durée (ALD n° 13). Validé par le Collège le 15 avril 2021.
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Recent-onset chest pain of suspected cardiac origin: assessment and diagnosis. Clinical guideline CG95, publiée le 24 mars 2010, mise à jour le 30 novembre 2016 : recommandations 1.2.5.1 et 1.3.3.7.
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Cardiovascular disease: risk assessment and reduction, including lipid modification. NICE guideline NG238, publiée le 14 décembre 2023 : recommandations 1.5.5, 1.7.1, 1.11.1, 1.11.2, 1.11.5 et 1.11.9.
- Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung, Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften. Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische KHK, version longue, version 7.0, 2024 (AWMF-Register-Nr. nvl-004) : recommandations 3-9, 3-10, 7-12 et 7-13.
- Assurance maladie. Nomenclature des actes de biologie médicale (NABM), version 105 du 2 juin 2026 : actes 1208 (TSH), 1821 (peptides natriurétiques), 1577 (HbA1c).
- Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020;41(1):111-188.
- Pearson GJ, Thanassoulis G, Anderson TJ, et al. 2021 Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the Management of Dyslipidemia for the Prevention of Cardiovascular Disease in Adults. Can J Cardiol. 2021;37(8):1129-1150.
- American Diabetes Association Professional Practice Committee. 10. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes—2026. Diabetes Care. 2026;49(Suppl 1):S216-S245.