Angio-œdème sans urticaire (suspicion d'angio-œdème bradykinique)

Pneumologie-allergologie · Symptôme ou situation · mise à jour le 30/10/2026

Fréquence : Moins de 1 % des angio-œdèmes sont bradykiniques ; angio-œdème héréditaire par déficit en C1-inhibiteur : environ 1 pour 50 000 habitants ^[1]

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Angio-œdèmes récidivants sans urticaire (hors IEC)

Bilan biologique (en dehors d'une crise)

C1-inhibiteur : dosage pondéral
C1-inhibiteur : activité fonctionnelle
C4
C1q (si début après 40 ans sans histoire familiale)si besoinSuspicion d'angio-œdème par déficit acquis en C1-inhibiteur (sujet de plus de 40 ans, sans histoire familiale) : le C1q y est abaissé dans 70 à 90 % des cas, alors qu'il est généralement normal dans la forme héréditaire ^[2].
Électrophorèse des protéines sériques (si déficit acquis suspecté)si besoinDéficit acquis en C1-inhibiteur suspecté ou confirmé : il peut être associé à une gammapathie monoclonale ou à un syndrome lymphoprolifératif ^[2].

Évoquer un angio-œdème bradykinique devant des angio-œdèmes récidivants, isolés (sans urticaire superficielle), ne répondant pas à un antihistaminique à dose majorée (jusqu'à 4 fois la posologie de l'AMM, en continu pendant plusieurs semaines), surtout dans un contexte familial, qui manque toutefois chez un quart des patients (mutations de novo) ^[2]. L'œdème est de la couleur de la peau, sans prurit ni fièvre, et disparaît en 2 à 5 jours ; les crises digestives réalisent des tableaux subocclusifs sans fièvre ni syndrome inflammatoire, qui guérissent en 48 à 72 heures ^[2]. 95 % des angio-œdèmes sont mastocytaires spontanés (non allergiques, « urticaire profonde »), 4 % mastocytaires allergiques, moins de 1 % bradykiniques ^[2] : la forme mastocytaire, la plus fréquente, relève de la fiche « Urticaire chronique ».

Pourquoi ces examens. Devant une suspicion d'angio-œdème héréditaire, le bilan doit comporter les dosages pondéral et fonctionnel du C1-inhibiteur ^[2]. Un taux pondéral normal n'écarte pas le diagnostic : le dosage fonctionnel est indispensable et doit être systématiquement demandé ^[2]. Le C4 n'est pas spécifique (baisse aussi dans le lupus, les cryoglobulinémies, le déficit acquis) et reste normal dans environ 20 % des formes héréditaires de type I ; associé à une activité fonctionnelle basse, il a une spécificité de 98 à 100 % ^[2].

Pré-analytique ^[2] :

examens à faire en dehors d'une crise (inutile d'attendre une crise) ;
à distance des traitements : 2 semaines après un concentré de C1-inhibiteur, un mois après l'arrêt du danazol (l'acide tranexamique et l'icatibant n'interfèrent pas) ;
sous œstrogènes et pendant la grossesse, le C1-inhibiteur peut être physiologiquement abaissé : recontrôler à plus de 3 mois ;
se renseigner auprès du laboratoire sur les conditions de prélèvement et de transport.

Interpréter. Un angio-œdème héréditaire avec déficit est évoqué si l'activité fonctionnelle est inférieure à 50 % des valeurs de référence sur 2 dosages espacés d'au moins un mois, dont un dans un laboratoire de référence ; tout résultat anormal se contrôle sur un second prélèvement avant d'affirmer le diagnostic ^[2]. Entre 50 et 60 %, contrôler et interpréter avec le biologiste ^[2]. Le déficit acquis survient après 40 ans, sans histoire familiale, avec un C1q bas dans 70 à 90 % des cas et des anticorps anti-C1-inhibiteur dans la moitié des cas ^[2]. Les formes héréditaires à C1-inhibiteur normal (C4 et C1-inhibiteur normaux) relèvent d'un diagnostic génétique spécialisé ^[2].

C1-inhibiteur normal, crises sous œstrogènes ou pendant les grossesses : penser à un angio-œdème héréditaire à C1-inhibiteur normal, le plus souvent lié à un variant du gène du facteur XII (en France, une centaine de familles, surtout d'origine nord-africaine) ; la maladie étant sensible aux œstrogènes, les femmes sont les plus symptomatiques à partir de la puberté et pendant les grossesses ^[2]. L'analyse du gène F12 se fait chez tout patient suspect, en particulier si un contexte œstrogénique déclenche les crises ou si le patient est originaire du Maghreb ; mais beaucoup de patients d'abord étiquetés ainsi ont en fait un angio-œdème mastocytaire répondant aux antihistaminiques ou à l'omalizumab ^[2]. Les œstrogènes, facteurs déclenchants, sont contre-indiqués dans l'angio-œdème héréditaire ; les contraceptions microprogestatives sont utilisables ^[2].

Enfant. Chez un enfant ayant une histoire familiale, doser le C1-inhibiteur (pondéral et fonctionnel) dès 6 mois et recontrôler après 1 an, même si le premier résultat est normal ^[2]. La maladie étant autosomique dominante, tous les apparentés du cas index doivent être dépistés, même asymptomatiques ^[1].

Remboursement. Le dosage pondéral du C1-inhibiteur est inscrit à la nomenclature ; le dosage fonctionnel relève du RIHN et n'est pas remboursé en ville ^[2]. Le C1q n'est pas non plus inscrit à la nomenclature (il figure sur la liste complémentaire) ; la HAS a rendu en 2023 un avis favorable à son inscription, notamment pour l'angio-œdème bradykinique ^[3].

Urgence. Les crises de la face, de la langue, des voies aériennes supérieures et les crises abdominales sont sévères ^[1]. Antihistaminiques et adrénaline sont inefficaces dans l'angio-œdème héréditaire, et leur administration peut retarder le traitement spécifique (icatibant, concentré de C1-inhibiteur) ^[1]. Une crise des voies aériennes supérieures est fatale dans 25 % des cas sans traitement spécifique ^[1].

Adresser : tout angio-œdème bradykinique relève d'un centre de référence ou de compétence du réseau CREAK ^[1].

Ailleurs dans le monde : la recommandation internationale WAO/EAACI (2021) retient les mêmes trois dosages d'emblée, écarte le C4 seul en dépistage, juge le C3 inutile et demande de confirmer sur un second prélèvement, idéalement dans un laboratoire certifié ^[4]. Aux États-Unis, l'association HAEA (2020) voit dans le C4 un test de dépistage utile (sensibilité de 81 à 96 % entre les crises ; un C4 normal pendant une crise écarte le diagnostic), dose aussi le C1-inhibiteur dès que la suspicion clinique est forte, et ne répète les dosages qu'en cas de doute ^[5] (avis d'experts). En Australie, l'ASCIA commence par le C4 et demande le C1-inhibiteur si le C4 est bas ou limite, ou s'il existe une histoire familiale ; au Royaume-Uni, un laboratoire hospitalier du NHS (Liverpool, page non datée) procède aussi en deux temps ^[6,7] (C1-inhibiteur réservé à des laboratoires spécialisés). Pour le C1q, le repère de WAO/EAACI est un début après 30 ans, celui de HAEA après 40 ans ^[4,5]. Chez le nourrisson d'une famille atteinte, WAO/EAACI demande de tester dès que possible, sans se fier au C4 avant 12 mois ni au sang de cordon, et de recontrôler après 1 an, et HAEA envisage le test fonctionnel avant 1 an si nécessaire ^[4,5].

Ne pas prescrire

C3 et CH50 : inutiles pour le diagnostic d'un angio-œdème héréditaire ^[2].
Dosage du C1-inhibiteur pendant la crise : inutile, le bilan se fait en dehors des crises ^[2].
C1q et anticorps anti-C1-inhibiteur en première intention chez un sujet jeune : à réserver à la suspicion de déficit acquis ^[2].

Angio-œdème sous IEC (ou gliptine, sacubitril-valsartan)

Bilan biologique (à distance de la crise)

C1-inhibiteur : dosage pondéral
C1-inhibiteur : activité fonctionnelle

Arrêter l'IEC. En cas d'angio-œdème, l'IEC doit être arrêté, et un traitement d'urgence promptement instauré ^[8]. Un antécédent d'angio-œdème (héréditaire, idiopathique ou survenu sous IEC ou sous ARA II) contre-indique ensuite les IEC ^[8].

Pourquoi doser le C1-inhibiteur. L'angio-œdème aux IEC n'est pas immunoallergique ; il peut survenir dès la première semaine, dans la moitié des cas dans les 3 premiers mois, mais aussi des années après le début du traitement ^[2]. Le dosage du C1-inhibiteur (pondéral et fonctionnel) est recommandé : normal, il écarte un angio-œdème héréditaire ou un déficit acquis méconnu révélé par le médicament ^[2]. L'absence de récidive après l'arrêt confirme l'origine médicamenteuse ; une récidive doit faire évoquer une cause mastocytaire ou un angio-œdème héréditaire à C1-inhibiteur normal ^[2].

Associations à risque. Le risque augmente avec les gliptines, les inhibiteurs de mTOR, le racécadotril ou les thrombolytiques associés à un IEC ^[2] ; l'association d'un IEC avec le sacubitril-valsartan est contre-indiquée ^[8]. Le rôle des sartans est controversé : ils peuvent être utilisés si le blocage du système rénine-angiotensine est vraiment nécessaire, après information du patient et avec un suivi rapproché ^[1].

Urgence. Un angio-œdème de la langue ou des voies aériennes sous IEC impose une prise en charge urgente ; le patient doit être surveillé au moins 12 à 24 heures ^[8]. Un angio-œdème intestinal (douleurs abdominales) est possible sous IEC ^[8].

Ailleurs dans le monde : la recommandation WAO/EAACI (2021) demande aussi de rechercher un angio-œdème héréditaire de type 1 ou 2 après un angio-œdème aux IEC, qui peut révéler une forme jusque-là silencieuse ^[4]. Aux États-Unis, l'American Academy of Emergency Medicine (2020) précise qu'aucun examen ne confirme ni n'écarte l'origine médicamenteuse et rapporte que certains experts dosent le C4 dès la phase aiguë ^[9] (avis d'experts, contexte d'urgence). Au Royaume-Uni, un laboratoire hospitalier du NHS (Liverpool, page non datée) ne juge pas nécessaire de rechercher un déficit en C1-inhibiteur, sauf si les symptômes persistent après l'arrêt du médicament ^[7] (pratique locale).