Adénome ou incidentalome hypophysaire, insuffisance antéhypophysaire (suspicion)
Ouvrir dans l'outil : ordonnance à copier, coût, panierAdénome ou incidentalome hypophysaire découvert à l'imagerie
Bilan biologique le matin, entre 8 h et 9 h
- Prolactinémie (macroadénome : demander un dosage après dilution, effet crochet)
- IGF-1
- TSHsi besoinLe bilan d'un déficit est recommandé surtout pour les macroadénomes et les microadénomes de 6 à 9 mm, pas forcément pour les plus petits [1]. TSH et T4 libre se dosent ensemble : une TSH normale ou basse avec une T4 libre basse signe l'origine hypophysaire [1,2]. La NABM prend en charge TSH + T4 libre d'emblée en cas de suspicion d'hypothyroïdie d'origine centrale figurant sur la prescription [3].
- T4 libre (écrire « suspicion d'hypothyroïdie d'origine centrale »)si besoinLe bilan d'un déficit est recommandé surtout pour les macroadénomes et les microadénomes de 6 à 9 mm, pas forcément pour les plus petits [1]. TSH et T4 libre se dosent ensemble : une TSH normale ou basse avec une T4 libre basse signe l'origine hypophysaire [1,2]. La NABM prend en charge TSH + T4 libre d'emblée en cas de suspicion d'hypothyroïdie d'origine centrale figurant sur la prescription [3].
- Cortisolémie à 8 h (si macroadénome (10 mm ou plus), microadénome de 6 à 9 mm, ou signe de déficit)si besoinDéficit corticotrope chez jusqu'à 18 % des incidentalomes [1]. Cortisolémie basale entre 7 et 8 h ; valeurs-seuils indicatives, dépendantes de la trousse [4].
- LHsi besoinreco. étrangèreDéficit gonadotrope chez jusqu'à 30 % des incidentalomes [1]. Des gonadotrophines basses chez une femme ménopausée signent un déficit hypophysaire ; chez l'homme, elles distinguent un hypogonadisme central d'un hypogonadisme primaire [1].
- FSHsi besoinreco. étrangèreDéficit gonadotrope chez jusqu'à 30 % des incidentalomes [1]. Des gonadotrophines basses chez une femme ménopausée signent un déficit hypophysaire ; chez l'homme, elles distinguent un hypogonadisme central d'un hypogonadisme primaire [1].
- Testostérone totale le matin (homme, si macroadénome (10 mm ou plus), microadénome de 6 à 9 mm, ou signe de déficit)si besoinreco. étrangèreLe dépistage minimal proposé par certains experts comprend T4 libre, cortisol du matin et testostérone [1].
- Œstradiol (femme non ménopausée dont les cycles sont irréguliers ou absents)si besoinreco. étrangèreChez la femme non ménopausée, la fonction gonadique s'évalue d'abord à l'interrogatoire (cycles) et à l'examen [1].
- Test de freinage minute à la dexaméthasone (si signes d'hypercortisolisme)si besoinreco. étrangèreLe dépistage d'un excès de cortisol est suggéré en cas de suspicion clinique, pas systématiquement, en raison de nombreux faux positifs [1]. Voir la fiche « Syndrome de Cushing ».
Ce qu'il faut chercher [1] : une hypersécrétion (chez tous, même sans symptôme) et un déficit (surtout pour les macroadénomes et les microadénomes de 6 à 9 mm), puis un champ visuel si la lésion touche les nerfs optiques ou le chiasma ; une IRM si l'incidentalome n'a été vu qu'au scanner.
- Prolactine : c'est l'hypersécrétion pour laquelle les preuves sont les plus solides ; devant un gros macroadénome, le laboratoire doit doser la prolactine sur sérum dilué pour éviter un résultat faussement abaissé par l'effet crochet [1]. Une élévation modérée peut venir d'une compression de la tige par une lésion qui n'est pas un prolactinome [1]. Voir la fiche « Hyperprolactinémie » (médicaments, macroprolactine).
- IGF-1 : un adénome somatotrope peut être silencieux ; une IGF-1 élevée fait chercher un excès de GH [1]. Voir la fiche « Acromégalie ».
- Cortisol : le dépistage d'un hypercortisolisme se fait sur point d'appel clinique (diabète, HTA, obésité, ostéoporose peuvent l'accompagner) [1].
Lire la cortisolémie à 8 h (valeurs indicatives, la trousse compte) [4] : au-dessus de 18 µg/dL (500 nmol/L), insuffisance surrénale improbable ; au-dessous de 5 µg/dL (138 nmol/L), très probable ; entre les deux, un test de stimulation est nécessaire (endocrinologue). Les œstrogènes par voie orale et la grossesse augmentent la protéine porteuse (CBG) et donc la cortisolémie totale ; une pathologie aiguë l'augmente aussi [4]. Prélever à distance de toute prise de corticoïde : une corticothérapie freine l'axe (voir la fiche « Insuffisance surrénalienne »).
Suivi d'un incidentalome non opéré [1] : IRM à 6 mois (macro) ou à 1 an (micro) ; bilan d'un déficit 6 mois après le bilan initial puis tous les ans pour un macroadénome ; inutile pour un microadénome stable sans signe nouveau.
Adresser à l'endocrinologue (centre de compétence ou de référence de l'hypophyse) devant un macroadénome, une hypersécrétion ou un déficit [1]. Urgence : céphalées brutales avec troubles visuels ou oculomoteurs (apoplexie), amputation du champ visuel [1].
Ailleurs dans le monde : le consensus international de la Pituitary Society (2025) demande le bilan hormonal devant toute lésion sellaire de découverte fortuite, quelle que soit sa taille (prolactine et IGF-1 ; T4 libre, TSH, cortisol du matin, ACTH, LH et FSH ; testostérone ou œstradiol selon le cas), alors que l'Endocrine Society (2011) centre la recherche d'un déficit sur les macroadénomes et les microadénomes de 6 à 9 mm [1,5]. Il s'appuie sur des symptômes qui prédisent mal la fonction hypophysaire et sur environ 10 % d'hypopituitarisme dans une cohorte britannique de microadénomes non sécrétants [5] (études rétrospectives, avis d'experts) : les lignes de recherche d'un déficit peuvent donc aussi se discuter pour un microadénome de moins de 6 mm. Il espace la première IRM de contrôle (2 à 3 ans pour un microadénome, 1 an pour un macroadénome à 5 mm ou plus du chiasma, 6 à 12 mois plus près) et propose de refaire le bilan hormonal à 1 ou 2 ans, microadénome compris, contre une IRM à 6 mois ou 1 an et pas de bilan répété pour un microadénome stable en 2011 [1,5].
Ne pas prescrire
- ACTH en systématique : le groupe d'experts de l'Endocrine Society ne recommande pas son dosage de routine devant un incidentalome [1].
- TSH seule pour chercher un déficit thyréotrope : elle peut être normale ; TSH et T4 libre se dosent ensemble [2].
- T3 libre : une T3 basse isolée oriente vers une pathologie non thyroïdienne, pas vers une hypothyroïdie centrale [2].
Suspicion d'insuffisance antéhypophysaire (T4 libre basse avec TSH non élevée, post-partum hémorragique, traumatisme crânien, radiothérapie, immunothérapie)
Bilan biologique le matin, entre 8 h et 9 h, sans hydrocortisone depuis la veille
- Cortisolémie à 8 h
- TSH
- T4 libre (écrire « suspicion d'hypothyroïdie d'origine centrale »)
- LH
- FSH
- Testostérone totale le matin (homme)si besoinreco. étrangèreChez l'homme, une testostérone basse avec LH et FSH non élevées oriente vers un déficit hypophysaire [1]. Voir la fiche « Déficit en testostérone de l'homme ».
- Œstradiol (femme non ménopausée, troubles des règles ou aménorrhée)si besoinreco. étrangèreUne aménorrhée ou l'absence de retour de couches après l'accouchement fait partie des signes du syndrome de Sheehan [6] ; chez la femme non ménopausée, les cycles renseignent d'abord sur l'axe gonadotrope [1].
- Prolactinémie
- IGF-1
- Ionogramme sanguin (natrémie)si besoinreco. étrangèreDans le syndrome de Sheehan aigu, l'insuffisance surrénale peut se traduire par une hypotension, une hypoglycémie et une hyponatrémie [6].
Quand y penser. Une T4 libre basse avec une TSH basse ou normale (ou à peine élevée, < 10 mU/L) doit faire évoquer une hypothyroïdie centrale [2]. Le dépistage est recommandé en cas de lésion ou de maladie hypothalamo-hypophysaire, de traumatisme crânien modéré ou sévère, d'AVC, d'irradiation crânienne, d'hémochromatose ou de surcharge en fer, surtout s'il existe des signes d'hypothyroïdie, et chez les patients traités par immunothérapie (ipilimumab et autres inhibiteurs de points de contrôle), mitotane ou bexarotène [2]. Voir aussi la fiche « Immunothérapie anticancéreuse ».
- Après un traumatisme crânien modéré ou sévère : évaluer les axes corticotrope, thyréotrope et gonadotrope à distance, en général 3 à 6 mois après ; pas de dépistage systématique après un traumatisme léger sans symptôme évocateur [7].
- Après une hémorragie du post-partum (syndrome de Sheehan) : absence de montée laiteuse, absence de retour des règles ; une prolactine basse dans le post-partum peut en être un signe [6]. Le diagnostic est souvent fait des années plus tard [6].
Confirmer : T4 libre basse avec TSH normale ou basse sur deux dosages séparés, après avoir écarté une pathologie non thyroïdienne aiguë, un arrêt récent de lévothyroxine, une hyperthyroïdie en cours de guérison et les médicaments qui abaissent la TSH (corticoïdes, dopamine, antiépileptiques, antipsychotiques, metformine) [2].
Cortisolémie à 8 h : moins de 5 µg/dL (138 nmol/L), insuffisance très probable ; plus de 18 µg/dL (500 nmol/L), improbable ; entre les deux, test de stimulation par l'endocrinologue [4]. Le test au Synacthène peut être faussement normal dans les 4 semaines qui suivent une chirurgie hypophysaire ou un traumatisme crânien, ou en cas de déficit partiel [4].
Règle de sécurité : ne jamais commencer la lévothyroxine avant d'avoir montré que la sécrétion de cortisol est conservée ou d'avoir commencé l'hydrocortisone, sous peine de déclencher une insuffisance surrénale aiguë [2].
Urgence : hypotension, vomissements, hypoglycémie, hyponatrémie, troubles de conscience (insuffisance surrénale aiguë), surtout dans le post-partum [6] : hydrocortisone et SAMU, sans attendre les résultats (voir la fiche « Insuffisance surrénalienne »). Adresser tout déficit confirmé à l'endocrinologue.
Ailleurs dans le monde : le NICE (2024) lit la cortisolémie de 8-9 h avec d'autres seuils, propres aux immunodosages récents : moins de 150 nmol/L, insuffisance surrénale possible et avis endocrinologique ; 150 à 300 nmol/L, probabilité incertaine et dosage à répéter ; plus de 300 nmol/L, insuffisance très improbable [8], contre 138 et 500 nmol/L pour la SFE [4]. Ce choix vise à limiter les orientations et les tests au Synacthène inutiles [8] (choix coût-efficacité). Le NICE fait aussi arrêter les œstrogènes oraux 6 semaines avant le dosage et attendre 4 semaines après une injection intramusculaire ou intra-articulaire de corticoïde [8]. Après un traumatisme crânien, il rappelle que toute gravité peut léser l'hypophyse et propose des explorations devant des symptômes persistants, sans bilan fixé à 3-6 mois, faute de preuves sur le moment du dépistage [7,9].
Ne pas prescrire
- TSH seule pour dépister ou suivre une hypothyroïdie centrale : la TSH peut être normale ; doser TSH et T4 libre ensemble [2]. Sous lévothyroxine, la TSH ne sert plus à adapter la dose : viser une T4 libre dans la moitié haute de la normale [2].
- T3 libre : une T3 basse isolée n'indique pas une hypothyroïdie centrale [2].
- Dépistage hormonal systématique après un traumatisme crânien léger sans symptôme évocateur [7].
Sources
- Freda PU, Beckers AM, Katznelson L, Molitch ME, Montori VM, Post KD, et al. Pituitary incidentaloma: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(4):894-904.
- Persani L, Brabant G, Dattani M, Bonomi M, Feldt-Rasmussen U, Fliers E, et al. 2018 European Thyroid Association (ETA) guidelines on the diagnosis and management of central hypothyroidism. Eur Thyroid J. 2018;7(5):225-37.
- Assurance maladie. Nomenclature des actes de biologie médicale (NABM), version 105 : actes 1208 (TSH), 1211 (TSH + T4 libre), 0462 (cortisol), 0343 (prolactine), 0780 (IGF-1).
- Chanson P, Guignat L, Goichot B, Chabre O, Samara Boustani D, Reynaud R, et al. Groupe 2 : Comment dépister et confirmer le diagnostic d'insuffisance surrénale ? Consensus SFE/SFEDP sur l'insuffisance surrénale (version française de : Ann Endocrinol (Paris). 2017;78(6):495-511).
- Fleseriu M, Gurnell M, McCormack A, Fukuoka H, Glezer A, Langlois F, et al. Pituitary incidentaloma: a Pituitary Society international consensus guideline statement. Nat Rev Endocrinol. 2025;21(10):638-655.
- Karaca Z, Kelestimur F. Sheehan syndrome: a current approach to a dormant disease. Pituitary. 2025;28(1):20.
- Quinn M, Agha A. Post-traumatic hypopituitarism: who should be screened, when, and how? Front Endocrinol (Lausanne). 2018;9:8.
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE, Royaume-Uni). Adrenal insufficiency: identification and management. NICE guideline NG243, 28 août 2024.
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE, Royaume-Uni). Head injury: assessment and early management. NICE guideline NG232, 18 mai 2023.